老年人身体状况健康调查表

1.
姓名
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
您目前的总体健康状况如何？
非常好
良好
一般
较差
非常差
*
5.
您是否患有以下慢性疾病？【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
中风/脑血管疾病/脑梗
呼吸系统疾病（如哮喘，COPD）
骨关节疾病（如关节炎，骨质疏松）
*
6.
您在日常活动中是否需要他人帮助？（如穿衣，洗澡，进食）
完全不需要
偶尔需要
经常需要
完全依赖
*
7.
您高饮食习惯如何？
非常健康
比较健康
一般
偏油腻/甜/咸
*
8.
您每天大约睡几个小时？
少于5小时
5~7小时
7~9小时
超过9小时
*
9.
您是否经常感到孤独或忧郁？
从不
偶尔
经常
总是
*
10.
您是否有记忆力减退、注意力不集中或思维迟缓等情况？
没有
偶尔有
经常有
*
11.
是否有近视，远视，散光或白内障等视力问题？
没有
有
*
12.
是否需要佩戴眼镜或注视器来辅助日常活动？
不需要
需要
*
13.
是否有听力下降或耳鸣等听力问题？
没有
有
*
14.
是否需要佩戴助听器来辅助日常交流？
不需要
需要
*
15.
您是否经常参与社交活动？（如与朋友聚会，社区活动等）
经常
偶尔
很少
从不
*
16.
是否有规律的运动习惯？
每天都有
每周几次
很少或从不
*
17.
是否有吸烟或过量饮酒的习惯？
从不
偶尔
经常
*
18.
您是否定期看医生或进行健康检查？
是
否
问卷星提供技术支持
举报