老年人居家护理服务需求调查问卷

尊敬的受访者：
您好！本次问卷旨在了解老年人居家生活、健康状况及居家护理服务需求，所有数据仅用于调研分析，全程匿名、严格保密。问卷共16道选择题，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息类
*
1. 您的年龄段是？（单选题）
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
*
2. 您的居住状态是？（单选题）
A. 独自独居居住
B. 仅与配偶共同居住
C. 与子女、孙辈共同居住
D. 短期居家、长期机构居住
*
3. 您的文化程度是？（单选题）
A. 文盲/小学
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
二、健康状况类
*
4. 您是否患有慢性基础疾病？（单选题）
A. 无任何慢性疾病
B. 1种慢性疾病（高血压/糖尿病等）
C. 2-3种慢性疾病
D. 3种以上慢性疾病
*
5. 您日常身体自理能力情况？（单选题）
A. 完全自理，可独立完成起居、洗漱、做饭等所有事务
B. 基本自理，仅少数重体力活需要协助
C. 部分不能自理，日常起居需要他人辅助
D. 完全不能自理，全程需要专人照料
*
6. 您日常睡眠、食欲状态是否稳定？（单选题）
A. 状态良好，无异常
B. 偶尔失眠、食欲不佳
C. 经常睡眠差、食欲不振
D. 长期睡眠紊乱、进食困难
*
7. 您是否存在肢体疼痛、头晕乏力、行动不便等老年常见不适症状？（单选题）
A. 完全没有
B. 偶尔出现，可自行缓解
C. 经常出现，影响日常生活
D. 长期存在，行动严重受限
三、居家护理现状类
*
8. 目前您居家是否有固定人员提供照料护理？（单选题）
A. 无任何人照料，完全自主生活
B. 子女家人不定期上门照料
C. 家人长期居家专职照料
D. 聘请专业护工居家护理
*
9. 您日常获取健康知识、护理常识的主要渠道是？（多选题）【多选题】
A. 医院医生、社区医护人员讲解
B. 子女、家人科普告知
C. 短视频、电视、手机新闻
D. 社区健康讲座、宣传手册
E. 几乎不获取相关知识
*
10. 您居家日常需要他人协助的事项有哪些？（多选题）【多选题】
A. 日常洗漱、穿衣、梳头个人护理
B. 做饭、洗碗、打扫卫生家务
C. 买药、就医、复诊陪同
D. 血压、血糖日常监测
E. 康复锻炼、肢体按摩
F. 无任何需要协助事项
四、护理服务需求类
*
11. 您最需要的居家基础护理服务是？（单选题）
A. 生命体征监测（血压、血糖、心率检测）
B. 日常清洁、个人照护服务
C. 慢性病用药指导、服药提醒
D. 居家康复理疗、肢体锻炼指导
*
12. 您是否需要专业医护人员上门进行健康检查？（单选题）
A. 完全不需要
B. 偶尔需要（半年/一年一次）
C. 定期需要（每月一次）
D. 高频需要（每周多次）
*
13. 您对居家心理疏导、情绪陪伴服务的需求程度？（单选题）
A. 无需求，心态良好
B. 轻微需求，偶尔感到孤独
C. 中度需求，经常情绪低落、孤单
D. 高度需求，需要专人陪伴疏导
*
14. 您是否接受付费购买专业老年人居家护理服务？（单选题）
A. 完全不接受
B. 价格低廉可尝试
C. 合理价位愿意长期购买
D. 非常愿意，优先选择专业服务
*
15. 您最担心的居家养老安全问题是？（多选题）【多选题】
A. 居家跌倒、摔伤
B. 突发疾病无人救助
C. 用药错误、漏服药物
D. 居家水电、消防安全隐患
E. 无任何安全顾虑
*
16. 您希望社区或机构优先开展哪类老年人居家服务？（单选题）
A. 上门体检、慢病管理
B. 生活照料、家政帮扶
C. 康复护理、理疗保健
D. 情感陪伴、文娱活动
问卷到此结束，再次感谢您的耐心填写！
问卷星提供技术支持
举报