南疆地区慢性病患者基本公共卫生服务需求-利用匹配及影响因素调查问卷

尊敬的受访者：

您好！我们正在开展南疆地区慢性病患者基本公共卫生服务相关调查，旨在精准了解您对相关服务的具体需求、实际利用情况及供需匹配程度，为优化当地公共卫生服务供给、提升服务可及性提供科学参考。本问卷实行匿名制，所有个人信息仅用于学术研究与政策建议，严格遵守隐私保护相关规定，绝不会泄露给任何第三方。请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄(岁）
请填写数字
*
3.
您的民族
汉族
维吾尔族
柯尔克孜族
塔吉克族
哈萨克族
其他
*
4.
您的教育程度
不识字/识字很少
小学
初中
高中/技校
大专
本科及以上
*
5.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
6.
您的职业类型
农民
牧民
个体工商户
机关事业单位工作人员
企业职工
灵活就业人员（如打零工、自由职业者)
退休人员
无业/失业人员
其他
*
7.
您所在的居住区域
城市社区
农村村庄
偏远牧区
*
8.
您是否参加基本医疗保险
是
否
*
9.
您确诊的慢性疾病类型【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病
关节炎或风湿病
其他
*
10.
您患病时长
1年及以下
1—3年
3—5年
5—10年
10年以上
*
11.
您当前是否规律服药控制慢性病
是（每日规律服用）
否（偶尔服用）
未服药
*
12.
您是否需要民族语言服务
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
*
13.
您的家庭月均总收入（元）
≤2000
2001-4000
4001-6000
6001-8000
＞8000
*
14.
您的家庭常住人口数
1人
2-3人
4-6人
7人及以上
*
15.
您是否有行动不便（如卧床、需拄拐/轮椅等）情况
是
否
*
16.
您日常获取医疗服务的主要交通工具
步行
自行车/电动车
家人接送
公共汽车
出租车
其他
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