女性艾灸辨证线上咨询表

适用病机:肾气渐衰、阴阳失衡 
分型:阳虚寒盛型 / 阴虚燥热型 / 脾肾气虚型
1.
姓名: 年龄: 绝经年限: 电话: 日期:*
一、艾灸问诊十问
表格
序号 项目 患者情况（√选） 辨证提示
*
2.
 寒热
畏寒怕冷
潮热盗汗
正常
怕冷 = 阳虚
潮热盗汗 = 阴虚（慎灸）
*
3.
 疼痛
腰膝冷痛
关节冷痛
关节热痛
无
冷痛 = 阳虚
热痛 = 忌灸
*
4.
情绪
烦躁失眠
低落乏力
平稳
烦躁 = 阴虚 / 肝郁
低落 = 气虚
*
5.
 二便
夜尿多 / 便稀
便干口干
正常
稀 = 气虚
干 = 阴虚
*
6.
饮食
畏冷腹胀
喜凉口干
正常
腹胀 = 脾虚
喜凉 = 阴虚
*
7.
 精神
极易疲劳
轻度乏力
正常
乏力重 = 气虚 / 阳虚
8.
 既往 绝经:岁 □骨质疏松 □高血压 □其他 □骨质疏松宜灸□高血压忌*
*
9.
带下
干涩灼热
清稀量多
正常
干涩 = 阴虚
清稀 = 阳虚
*
10.
 睡眠
入睡难
早醒乏力
正常
难睡 = 阴虚
早醒 = 气血虚
11.
诉求 定向调理*
*
12.
分型追问
表格
阳虚:手脚冰凉、食冷腹痛
阴虚:口干口苦、头晕耳鸣
体质判定
阳虚
阴虚
脾肾气虚
混合
二、舌・腹・背三诊记录
*
13.
1）舌诊
淡白
红
舌形胖大齿痕
舌形瘦小
舌形正常
白腻苔
黄腻苔
少苔 / 无苔
宜灸
慎灸
忌灸
*
14.
2）腹诊（中脘 / 关元 / 气海）
关元发凉
灼热
正常 压痛:
中脘胀
关元空虚
无
质地:
松软无力
硬满拒按
正常
15.
小结:*
*
16.
3）背诊（督脉 / 背俞穴）
发凉
潮红
正常
肾俞压痛
脾俞 压痛
大椎凉
有结节
无 结节
17.
小结:*
三、艾灸配穴与疗程
表格
阳虚寒盛□关元、肾俞、足三里、命门
*
18.
30min 3 次 / 周 10 次 / 疗程 ×3 常规温和灸
*
19.
脾肾气虚□中脘、气海、脾俞、三阴交
*
20.
25min 2-3 次 / 周 8 次 / 疗程 配食疗
*
21.
阴虚燥热□太溪、涌泉
*
22.
5min / 穴 1-2 次 / 周 间断调理 慎灸、少量
加减穴:
总时长:____min
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