老年人口腔健康保护调查问卷

欢迎参加本次调查，旨在了解老年人口腔健康状况、需求及治疗接受程度。请根据您的实际情况如实作答，所有信息将严格保密。
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1.
您的年龄
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2.
您的性别
男
女
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3.
您是否经历龋坏（蛀牙）？
是
否
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4.
您是否经历牙外伤？
是
否
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5.
您是否经历牙周炎？
是
否
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6.
您还遇到过哪些其他口腔疾病？【多选题】
牙缺失
口腔溃疡
牙齿敏感
口臭
其他
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7.
您对龋坏的产生原因及危害了解程度如何？
完全不了解
非常了解
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8.
您对牙外伤的了解程度如何？
完全不了解
非常了解
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9.
您对牙周炎的产生原因及后续影响了解程度如何？
完全不了解
非常了解
*
10.
您对口腔健康整体知识的了解程度如何？
完全不了解
非常了解
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11.
您是否定期进行口腔检查？
是
否
*
12.
您每天刷牙的次数？
0次
1次
2次
3次及以上
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13.
您是否使用牙线或漱口水？
是
否
*
14.
您是否经过口腔治疗？
是
否
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16.
根管治疗之后，您是否会选择做全冠修复【请选择全部 项并排序】
  • 是
  • 否
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17.
您认为口腔治疗的主要目的是什么？【多选题】
缓解疼痛
恢复咀嚼功能
改善美观
预防进一步恶化
提高生活质量
其他
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18.
您是否愿意接受预防性口腔治疗？
是
否
*
19.
您认为提前进行口腔治疗的好处有哪些？【多选题】
减少医疗费用
延长牙齿寿命
改善整体健康
方便日常生活
其他
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20.
您的治疗费用主要来源？
自费
医保
子女资助
社区补助
其他
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21.
您每年就医口腔科的频率？
从不
1次
2次
3次及以上
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23.
您认为口腔健康对整体健康的重要性如何？
完全不重要
非常重要
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24.
您获取口腔健康相关信息的主要渠道？【多选题】
电视/广播
互联网
医生建议
家人朋友
宣传册
社区活动
其他
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25.
您是否有固定的牙医推荐？
是
否
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26.
您认为您所在的社区对口腔服务的需求程度如何？
非常低
非常高
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27.
您喜欢怎样的口腔治疗方式？请描述您的偏好。
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28.
您对改善老年人口腔健康有什么其他意见或建议？
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29.
若您有缺失部分或全口牙，您认为牙齿影响您生活的哪些方面？
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30.
您向他人推荐定期口腔检查的可能性有多大？
不可能
极有可能
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