绝经相关健康问题和知识问卷调查

此此问卷为调查大家的健康相关问题和对绝经相关知识和骨质疏松知识等的了解情况，以更好地帮助大家进行健康管理，所有信息皆保密处理，提交问卷视为知情同意，谢谢配合！
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1、 您的姓名
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2、 您的出生年月
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3、 您的身高（cm）
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4、 您的体重（kg）
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5、 您目前的婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
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6、 您受教育水平（学历）
小学及以下
中学
大专或大学
研究生及以上
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7、 您目前的就业状态
学生
就业中（包含自由职业）
失业/待业
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8、 您的家庭年收入（了解国家收入水平分级）
小于15万
15-30万
大于30万
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9、 您是否吸烟
不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
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10、 您是否饮酒
不喝酒
偶尔喝
经常喝酒
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11、 您是否喝咖啡
不喝
偶尔喝
经常喝咖啡
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12、 您是否锻炼
不锻炼
不定期运动
有规律的锻炼
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13、 您有没有补充钙剂
没有
偶尔
经常
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14、 您有没有补充维生素D
没有
偶尔
经常
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15、 您摄入乳制品的频率
基本没有
1-3次/月
1-6次/周
1-3次/天
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16、 您是否经常晒太阳
基本没有
偶尔
经常(每周2-3次，每次5-10分钟)
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17、 您第一次来月经的年龄(周岁)
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18、您既往的月经是否规律？
非常规律
大部分时间规律
大部分时间不规律
不规律
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19、您现在的月经情况是
月经规律（周期21-35天）
月经频发（连续两个月月经周期小于21天）
月经稀发（连续两个月月经周期大于35天）
月经紊乱
停经超过1年（已绝经）
人工绝经（手术切除双侧卵巢）
子宫已切除（卵巢保留）
因放置曼月乐环无法判断
20、您出现月经不规律有多长时间了？
不到半年
半年到1年
1-3年
3年以上
21、您最长一次停经持续时间是多久？或者您现在绝经有多长时间？
＜3个月
3-6个月
6-12个月
12-24个月
＞24个月
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22、请问您使用雌孕激素治疗的情况？
未曾使用
使用激素不足3月
使用激素3-6月
使用激素超过7-12月
使用激素超过1年
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23、 您的怀孕次数
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24、 您的流产次数
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25、 您有无其他慢性疾病（类风湿性关节炎、I型糖尿病、成年成骨软化不全，未治疗的长期甲状腺机能亢进、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病等）
有
没有
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26、 您目前是否在服用糖皮质激素或者曾经服用糖皮质激素超过3月
是
否
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27、 您的父母是否有骨折史
是
否
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28、 您是否了解骨健康以及骨质疏松症的相关知识
是
知道一点
否
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29、 医生是否为您安排骨密度等骨质疏松症的相关检查
是
否
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30、 您就诊时，门诊医生是否和您宣教过骨健康方面的情况
是
否
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31、您的直系亲属中是否有40岁前绝经的情况？
有
无
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32、您的卵巢是否做过手术（如卵巢囊肿剥除，卵巢切除）
是
否
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33、您是否经历过放疗，化疗，或者用过雷公藤、环磷酰胺等药物？
是
否
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34、请问您是否有以下情况？【多选题】
已诊断高血压或血压≥130/85mmHg
已诊断糖尿病或空腹血糖≥6.1mmol/L或OGTT 2h≥7.8mmo/L
甘油三酯＞1.7mmol/L
高密度脂蛋白＜1.04mmol/L
腰围≥85 cm
无
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35、请问您是否知道绝经激素治疗？
不知道
听说过
一般了解
比较了解
非常了解，曾经使用或正在使用
非常了解，尚未开始使用
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