学生家庭情况调查表

欢迎新同学，为更好地了解萌新们的个人及家庭情况，请家长与学生一起完成本次问卷调查，务必保证信息的真实可信。
一、学生个人信息
*
1.
学生的姓名：
*
2.
学生的性别：
男
女
*
3.
请准确输入学生的18位身份证号码：
*
4.
请准确输入学生的10位学号： （10位数字）
*
5.
请选择学生本人的民族：
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6.
请准确输入学生的电话号码：
*
7.
学生的政治面貌：
中共党员
中共预备党员
共青团员
群众
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8.
学生的生源类型：
普通高考
示范单招（高中生）
示范单招（三校生）
职教高考
*
9.
学生的原毕业学校名称：
填写学校的完整名称
*
10.
学生在原学校所学专业名称：
没有，就填“无”；
有，就填写完整的专业名称。
*
11.
学生曾担任过什么学生干部职务：
没有担任过学生干部职务的填“无”
*
12.
入学前学生的户口性质：
城镇户口
农业户口
*
13.
请输入学生的家庭联系地址：
示例1：湖南省衡阳市衡阳县XX镇XX村5组23号
示例2：广东省广州市天河区XX街道XX花园2栋3单元502室
示例3：四川省绵阳市三台县XX镇XX社区12号
所在地区：
所在地区：
详细地址:
详细地址:
邮政编码:
邮政编码:
*
14.
学生本人的身体健康情况：
1.一般情况：选填“健康”“一般”“较弱”；
2.特殊情况：
（1）慢性病（长期可控），比如高血压、糖尿病、哮喘、过敏性鼻炎、慢性胃病等。
　　  填写模板：健康，患有过敏性鼻炎（可控）；一般，轻度哮喘，日常稳定。
（2）旧病已痊愈，比如曾经患病、现已完全康复，不影响当前状态。
         填写模板： 健康，既往肺炎已痊愈。
（3）残疾，填写示例如下所示：
　　  情况① 日常正常生活学习：健康，肢体残疾四级，持证，日常活动、学习生活完全正常。
　　  情况② 存在轻微受限：一般，视力残疾六级，持证，不影响常规学习生活。
　　  情况③ 多重残疾情况：较弱，多重残疾（听力、言语）八级，持证，状态稳定。
健康状况
健康状况
二、学生家庭成员情况
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15.
家庭总人口数：
根据家庭总人口数填写第16-22题
*
16.
家庭成员1的基本情况
1.如没有工作单位，填写长期生活所在地即可，精确到村、社区、街道。
2.健康状况：
（1）一般情况：选填“健康”“一般”“较弱”；
（2）特殊情况：
　　①慢性病（长期可控），比如高血压、糖尿病、哮喘、过敏性鼻炎、慢性胃病等。填写模板：健康，患有过敏性鼻炎（可控） / 一般，轻度哮喘，日常稳定。
　　②旧病已痊愈，比如曾经患病、现已完全康复，不影响当前状态。填写模板： 健康，既往肺炎已痊愈。
　　③残疾，填写示例如下所示：
　　A.日常正常生活学习：健康，肢体残疾四级，持证，日常活动、学习生活完全正常。
　　B.存在轻微受限：一般，视力残疾六级，持证，不影响常规学习生活。
　　C.多重残疾情况：较弱，多重残疾（听力、言语）八级，持证，状态稳定。
姓名
姓名
身份证号
身份证号
与学生的关系
与学生的关系
是否为学生的主要监护人
是否为学生的主要监护人
联系电话
联系电话
工作或学习单位
工作或学习单位
从事职业
从事职业
年收入（元）
年收入（元）
健康状况
健康状况
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
17.
家庭成员2的基本情况
姓名
姓名
身份证号
身份证号
与学生的关系
与学生的关系
是否为学生的主要监护人
是否为学生的主要监护人
联系电话
联系电话
工作或学习单位
工作或学习单位
从事职业
从事职业
年收入（元）
年收入（元）
健康状况
健康状况
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
18.
家庭成员3的基本情况
姓名
姓名
身份证号
身份证号
与学生的关系
与学生的关系
是否为学生的主要监护人
是否为学生的主要监护人
联系电话
联系电话
工作或学习单位
工作或学习单位
从事职业
从事职业
年收入（元）
年收入（元）
健康状况
健康状况
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
19.
家庭成员4的基本情况
姓名
姓名
身份证号
身份证号
与学生的关系
与学生的关系
是否为学生的主要监护人
是否为学生的主要监护人
联系电话
联系电话
工作或学习单位
工作或学习单位
从事职业
从事职业
年收入（元）
年收入（元）
健康状况
健康状况
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
20.
家庭成员5的基本情况
姓名
姓名
身份证号
身份证号
与学生的关系
与学生的关系
是否为学生的主要监护人
是否为学生的主要监护人
联系电话
联系电话
工作或学习单位
工作或学习单位
从事职业
从事职业
年收入（元）
年收入（元）
健康状况
健康状况
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
21.
家庭成员6的基本情况
姓名
姓名
身份证号
身份证号
与学生的关系
与学生的关系
是否为学生的主要监护人
是否为学生的主要监护人
联系电话
联系电话
工作或学习单位
工作或学习单位
从事职业
从事职业
年收入（元）
年收入（元）
健康状况
健康状况
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
22.
家庭成员7的基本情况
姓名
姓名
身份证号
身份证号
与学生的关系
与学生的关系
是否为学生的主要监护人
是否为学生的主要监护人
联系电话
联系电话
工作或学习单位
工作或学习单位
从事职业
从事职业
年收入（元）
年收入（元）
健康状况
健康状况
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
户籍信息与学生的是否在同一户口本上
三、家庭经济情况
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23.
家庭收入情况
1.请如实填写家庭收入情况，应与各家庭成员年收入的总和相关联，切勿前后矛盾。
2.如无欠债，“家庭欠债金额（元）”填写“0”，“欠债原因”填写“无”。
家庭年总收入（元）
家庭年总收入（元）
家庭人均年收入（元）
家庭人均年收入（元）
家庭欠债金额（元）
家庭欠债金额（元）
家庭欠债原因
家庭欠债原因
*
24.
是否为政策性帮扶困难家庭：
【多选题】
1. 所有选项、填报内容均以真实情况及政府有效证件、备案信息为准，如实填报，严禁虚报、瞒报、漏报；
2. 符合多项条件可重复勾选，仅勾选本人实际对应身份，无相关困难情况无需勾选；
3. 涉及残疾、烈士、优抚、特困、低保等身份，需有对应佐证材料。
是，建档立卡贫困家庭子女
是，城镇/农村低保户子女
是，特困救助供养户
是，孤残学生
是，烈士子女或优抚对象子女
是，因公牺牲的警察、消防人员等人群的子女
否
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25.
是否存在家庭特殊困境情况
【多选题】
是，困难(重度)残疾人家庭子女
是，单亲家庭子女
是，父母丧失劳动能力或劳动能力弱
是，直系亲属有大病患者
否
26.
是否存在突发变故及其他特殊情况：
1.对突发变故（含重大灾害、意外事故、重大风险事件等）进行情况描述；
2.对其他特殊情况（如家庭成员失业情况等）进行情况描述。
家庭遭受突发变故
家庭遭受突发变故
其他
其他
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