中老年人健康状况调查问卷[纸质-新版]

尊敬的先生/女士：

您好！非常感谢您参加本次问卷调查。本调查主要想了解农村中老年人对中医药健康知识的了解情况、日常健康行为以及中医药健康服务和健康教育的需求，为今后更好地开展农村老年人健康教育、提高健康素养和促进健康生活方式提供参考。本问卷采用匿名方式填写，调查结果仅用于学术研究，不会涉及您的个人隐私，也不会对您个人产生任何不利影响。问卷中的问题没有“对”或“错”之分，请您根据自己的真实情况和实际想法作答。若有不理解的地方，可以随时向调查员询问。

填写本问卷大约需要20-25分钟。您的真实回答对本研究非常重要。再次感谢您的支持与配合！

调查组

2026年6-7月

调研员序号

包序号

问卷序号

填写时间：月日；

地点（省/市/区/街道）例如：山西省朔州市朔城区南城街道

A 基本情况

1.性别

男

女

2.您的出生年月：年月

阳历/阴历

阳历

阴历

3.您的身高：厘米；体重公斤

5.您目前的工作状况是?

在业

离退休

7.您目前的婚姻状况

在婚

不在婚（包括未婚、离异、丧偶）

8.您目前居住在

城镇

农村

9.您的户口所在地

城镇

农村

11.您上个月的月收入:____元（包括工资或退休金、养老金、子女赡养费等总收入）

<1000元

1000元-2000元

2001-4000元

>4000元

12.您参加了以下哪些医疗保险?【多选题】

13.您吸烟吗?

从不吸烟

每天吸烟

吸，但不是每天

已戒烟

14.过去12个月，您喝啤酒、白酒或其他酒精饮料吗?

从不饮酒

偶尔饮酒

曾经饮酒但已戒酒

经常饮酒

15.饮酒频率

少于2次/月

2-4次/月

2-4次/周

5-7次/周

B 健康状况与中医药服务利用

B7. 从0-100分，评价您今天健康状况的好坏，分数为。（0代表最差的健康状况，100代表最好的健康状况。）*

B9. 您平时遇到健康问题时，最常先找谁咨询?【多选题】

B10. 您选择较多的就医方式（所看医生），多选【多选题】

中医

西医

B11. 如果您有看中医，您选择的医疗机构是【多选题】

综合医院或中医类医院

社区卫生服务中心（乡镇卫生院）

中医门诊部（诊所）

没看过中医

B12. 下列中医药服务中，您的日常生活中需要哪些？

	需要	比较需要	一般	基本不需要	完全不需要
体质辨识（阴虚、阳虚等）
体质辨识（阴虚、阳虚等）
中药口服（中药、中成药，包括膏方等）
中药口服（中药、中成药，包括膏方等）
中药外治（如药浴、贴敷、中药熏蒸等）
中药外治（如药浴、贴敷、中药熏蒸等）
针灸（含刮痧等）治疗
针灸（含刮痧等）治疗
药膳（药食同源制品）调理
药膳（药食同源制品）调理
功法（含太极拳等）调理
功法（含太极拳等）调理

B12. 下列中医药服务中，过去半年，您使用过哪些中医药服务？

	是	否
体质辨识（阴虚、阳虚等）
体质辨识（阴虚、阳虚等）
中药口服（中药、中成药，包括膏方等）
中药口服（中药、中成药，包括膏方等）
中药外治（如药浴、贴敷、中药熏蒸等）
中药外治（如药浴、贴敷、中药熏蒸等）
针灸（含刮痧等）治疗
针灸（含刮痧等）治疗
药膳（药食同源制品）调理
药膳（药食同源制品）调理
功法（含太极拳等）调理
功法（含太极拳等）调理

C部分中医药健康教育接受情况

（中医药健康教育包括中医养生、饮食调养、运动保健、情志调适、慢性病中医药防治、穴位保健、中医适宜技术介绍等内容）

C1. 过去一年，您是否接受过中医药健康教育?

是

否

不清楚

C2. 过去一年，您接受中医药健康教育的频率大约是:

1~2次

3~5次

6~10次

10次以上

C3. 您主要通过哪些渠道获取中医药健康教育?【多选题】

家人、朋友、邻居等

医护人员、医疗机构

电视、广播、书籍

新媒体（网站、微信、抖音、快手、头条、小红书、短视频平台等）

人工智能软件（豆包、DeepSeek、Kimi、腾讯元宝等）

其他

D 电子健康信息获取与运用能力

D1. 您是否通过手机等智能设备获取健康信息?

经常

偶尔

很少

从不

D2. 使用手机等智能设备获取健康信息时，您是否需要家人帮助?

D3. 您平时是否使用人工智能的软件?

经常

偶尔

很少

从未

D4. 您每个月通过人工智能的软件咨询健康信息的频率?

1~2次

3~5次

6~10次

10次以上

D5. 电子健康信息的运用能力

	非常相符	有些相符	说不清	有些不相符	非常不相符
我知道如何上网查有用的健康信息
我知道如何上网查有用的健康信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道从网络上可以获取的健康信息有哪些
我知道从网络上可以获取的健康信息有哪些
我知道从网络上哪里可以获取有用的健康信息
我知道从网络上哪里可以获取有用的健康信息
我知道如何利用获取网络健康信息帮助自己
我知道如何利用获取网络健康信息帮助自己
我具备评价网络健康信息好坏的技能
我具备评价网络健康信息好坏的技能
我能够区分网络上高质量和低质量的健康信息
我能够区分网络上高质量和低质量的健康信息
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信

E 中医健康素养

E1.中医养生保健是在中医理论的指导下，通过各种方法达到增强体质、预防疾病、延年益寿目的保健活动。您认为这种说法

正确

错误

不知道

E2.中医养生的理念是顺应自然、阴阳平衡、因人而异。您认为这种说法

正确

错误

不知道

E3.中医养生的理念体现在情志、饮食、起居和运动等多方面，您认为这种说法

正确

错误

不知道

E4.中医养生保健强调全面保养和调理，应从青少年开始做起，您认为这种说法

正确

错误

不知道

E5.中医治未病的思想涵盖健康和疾病的全过程，包括“未病先防、既病防变、瘥后防复”（未病先防——预防疾病的发生;既病防变——防止疾病的发展;瘥后防复——防止疾病的复发），您认为此说法

正确

错误

不知道

E6.中药保健是利用中药天然的偏性调理人体气血阴阳的盛衰。服用中药应注意年龄、体质、季节的差异。（药物的偏性是指药性，即把药物治病的多种多样的性质和作用加以概括，包括性味、归经、升降沉浮及有毒、无毒等）。您认为这种说法

正确

错误

不知道

E7.下列属于“药食两用”的中药有蜂蜜、山药、大枣、枸杞、绿豆。您认为这种说法

正确

错误

不知道

E8.刮痧可以活血、舒筋、通络、解郁、散邪。您认为该说法

正确

错误

不知道

E9.拔罐可以散寒湿、除瘀滞、止肿痛、祛毒热。您认为该说法

正确

错误

不知道

E10.煎服中药避免使用铝、铁质煎煮容器。您认为该说法

正确

错误

不知道

E11.您是否能保持心态平和、适应社会状态、积极乐观地生活与工作?

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能做到

E12.您是否能做到起居有常，顺应晨昏昼夜和春夏秋冬的变化规律，并持之以恒?

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能做到

E13.您的饮食是否能注意谷类、蔬菜、水果、禽肉等的均衡搭配，无偏食偏嗜?

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能

E14.您是否能做到饮食细嚼慢咽、勿暴饮暴食、用餐专心、并保持心情愉快?

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能做到

E15.您是否能做到早餐吃好、午餐吃饱、晚餐吃少?

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能

E16.您是否能做到“饭前洗手、饭后漱口?”

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能做到

E17.您是否能在更年期做相应的调理？在饮食、运动、起居及药物等方面进行调理？（饮食调理，如：食用豆浆和蜂蜜、减少高糖高脂摄入、忌辛辣；运动调理，如：太极拳、八段锦、散步、广场舞；起居调理，如：调节起居室适宜的温度和湿度；药物调理，如：服用六味地黄丸、坤宝丸、谷维素、激素）

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能做到

E18.您是否能够做到不抽烟、不过量饮酒?

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能做到

E19.您是否能够做到足浴或者泡脚?

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能做到

E20.您是否能够做到在冬季适当进补?

完全能做到

基本能做到

勉强能做到

不能做到

E21.您是否能通过控制和调节情绪达到身心安宁和情绪愉快?

能

基本能

勉强能

不能

E22.您是否能根据自身体质，通过改变饮食方式、选择合适的食物，获得健康?

能

基本能

勉强能

不能

E23.您是否能通过练习中医传统保健项目的方式来维护健康?（中医传统保健项目如:太极拳、五禽戏、六字诀、八段锦等）

能

基本能

勉强能

不能

E25.您是否能按照春夏秋冬四时节令的变化采用不同的养生方法?（如:春季和夏季晚睡早起、秋季早睡早起、冬季早睡晚起）

能

基本能

勉强能

不能

E26.您是否能根据中医经络理论，按照中医经络和腧穴的功效主治，采取针、灸、推拿、按摩、运动等方式，达到疏通经络、调和阴阳的目的?

能

基本能

勉强能

不能

E27.中医认为人的特质分为:平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。您能够识别自己的体质吗?

能

基本能

勉强能

不能

E28.您是否能根据自身的体质特征制定适合自己的日常养生方法?

能

基本能

勉强能

不能

E29.您是否尝试采用叩齿法来坚固牙齿?（叩齿法:将牙齿上下咬合后叩齿，使牙齿坚固）

经常

偶尔

从不

E30.您是否尝试采用闭口调息法来保持呼吸的均匀和缓和?（闭口调息法:闭口调整呼吸）

经常

偶尔

从不

E31.您是否尝试采用咽津法帮助消化?（咽津法:每日清晨，用舌头抵住上颚，或用舌尖舔动上颚，等唾液满口时，分数次咽下。）

经常

偶尔

从不

E32.您是否尝试采用搓面法消除疲劳?（搓面法:搓热双手，以中指沿鼻部两侧自下而上，到额部两手向两侧分开，经颊而下，可反复 10 余次，至面部轻轻发热为度。）

经常

偶尔

从不

E33.您是否尝试采用梳发帮助疏通气血和清醒头脑?（梳发:用双手十指插入发间，用手指梳头，从前到后按搓头部，每次梳头 50~100 次。）

经常

偶尔

从不

E34.您是否尝试采用运目法清肝明目?（运目法:将眼球自左至右转动 10 余次，再自右至左转动 10 余次，然后闭目休息片刻，每日做 4~5 次。）

经常

偶尔

从不

E35.您是否尝试采用凝耳法来保持头脑清醒和驱除杂念?（凝耳法:两手掩耳，低头、仰头 5~7 次。）

经常

偶尔

从不

E36.您是否尝试采用提气法帮助气的运行?（提气法:在吸气时，稍用力提肛门连同会阴上升，稍后，在缓缓呼气放下，每日可做 5~7 次。）

经常

偶尔

从不

E37. 您是否尝试采用摩腹法帮助消化、消除腹胀?（摩腹法:每次饭后，用掌心在以肚脐为中心的腹部顺时针方向按摩 30 次左右。）

经常

偶尔

从不

E38. 您是否尝试采用足心按摩法来强腰固肾?（足心按摩法:每日临睡前，以拇指按摩足心，顺时针方向按摩 100 次。）

经常

偶尔

从不

E39. 为保证问卷填写质量，请您在本题选择“偶尔”

经常

偶尔

从不

F 自我效能

请根据描述，选择合适的选项。

	完全正确	多数正确	有点正确	完全不正确
F1. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
F1. 如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
F2. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
F2. 即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
F3. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
F3. 对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
F4. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
F4. 我自信能有效地应付任何突如其来的事情
F5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
F5. 以我的才智，我定能应付意料之外的情况
F6. 如果我努力付出必要努力，我一定能解决大多数的难题
F6. 如果我努力付出必要努力，我一定能解决大多数的难题
F7. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
F7. 我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
F8. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
F8. 面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
F9. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
F9. 有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
F10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
F10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如

问卷星提供技术支持