社区老年人上门护理服务使用意愿调查问卷

第一部分 基本人口社会学资料
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1.
您的性别：
①男
②女
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2.
您的年龄：
①60-64岁
②65-69岁
③70-74岁
④75-79岁
⑤80岁及以上
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3.
您的文化程度：
①未上过学
②小学
③初中
④高中/中专
⑤大专及以上
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4.
 您的既往职业：
①机关/事业单位
②企业职工
③务农
④个体经营
⑤无固定职业
⑥其他
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5.
您每月全部可支配收入（养老金、补贴、子女资助都算在内）：
①2000元以下（不含2000元）
②2000-3490元
③3500-4999元
④5000元以上
⑤不清楚
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6.
目前居住方式：
①独居
②与配偶居住
③与子女共同居住
④与配偶及子女共同居住
⑤其他
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7.
 您的子女个数：
①0个
②1个
③2个
④3个
⑤4个及以上
第二部分 健康与照护情况
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8.
您自我感觉身体健康状况：
①很好
②较好
③一般
④较差
⑤很差
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9.
您患有慢性病数量：
①无
②1种
③2种
④3种及以上
⑤不清楚
（注：慢性病指高血压、糖尿病、心脏病、骨关节病等长期、难以彻底根治的疾病）
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10.
日常生活自理能力
①完全自理
②部分需要别人协助
③大部分需要他人照料
④不清楚
（注：指吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、室内走动等日常起居事情）
第三部分 服务认知
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11.
您是否听说过上门护理服务？
①完全不了解
②听说过但不了解
③了解部分
④比较了解
⑤非常了解
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12.
您获取养老护理相关信息的渠道（可多选）：【多选题】
①电视广播
②社区宣传
③子女亲友
④手机网络
⑤没有接触过
⑥其他
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13.
您家属（子女/老伴）对您接受上门护理的态度（无家属不填）：
①不支持
②中立，听我自己的
③支持
④不清楚
第四部分 使用意愿与影响因素（核心变量，对应研究假设）
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14.
在您需要护理服务且费用可承受的情况下，您愿意接受上门护理服务吗？
①非常不愿意
②不愿意
③一般
④愿意
⑤非常愿意
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15.
 如果您不愿意或者有顾虑，主要原因（可多选）（）：【多选题】
①担心入户人身安全
②担心护士技术不好
③费用太高负担不起
④自己身体还行不需要
⑤家人不支持
⑥不知道怎么申请
⑦其他__
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16.
您能接受单次上门护理最高自费费用：
①50元以内（不含50元）
②50—99元
③100—149元
④150元以上
⑤不愿自费
⑥不清楚
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17.
 您希望上门护理由谁提供（可多选）：【多选题】
①社区卫生中心护士
②医院护士
③经过培训养老护理员
④不清楚
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18.
您希望上门护理服务频次：
①每周1-2次
②每月1-2次
③身体不舒服才上门
④不需要
第五部分 开放题
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19.
对于上门护理服务，您还有什么想法或建议？
问卷到此结束，谢谢您！
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