睡眠评估量表-匹兹堡睡眠质量指数

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1.
过去1个月你通常上床睡觉的时间是？（请按24h制填写）
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2.
过去1个月你每晚通常要多长时间（min）才能入睡？
0分--≤15min
1分--16~30min
2分--30~60min
3分--＞60min
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3.
过去1个月每天早上通常什么时候起床？（请按24h制填写）
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4.
过去1个月你每晚实际睡眠的时间有多少？
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5.
不能在30min内入睡
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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6.
B.在晚上睡眠中醒来或早醒
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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7.
C.晚上有无起床上洗手间
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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8.
D.不舒服的呼吸
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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9.
E.大声咳嗽或打鼾
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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10.
F.感到寒冷
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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11.
G.感到太热
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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12.
H.做噩梦
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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13.
I.出现疼痛
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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14.
J.其他影响睡眠的事情如果有，请说明：
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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15.
6 你对过去1个月睡眠质量总的评价
0分--非常好
1分--尚好
2分--不好
3分--非常差
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16.
7 近1个月你用催眠药物的情况
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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17.
8 过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
0分--过去1个月没有
1分--每周平均不足1个晚上
2分--每周平均1~2个晚上
3分--每周平均3个或更多晚上
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18.
9 过去1个月你在积极完成事情上有无困难？
0分--没有困难
1分--有一点困难
2分--比较困难
3分--非常困难
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19.
10 你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶等）或有室友？
没有与人同睡一床或有室友
同伴或室友在另外房间
同伴在同一房间但不睡同床
同伴在同一床上
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20.
11 你在睡觉时，有无大鼾声
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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21.
12 你在睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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22.
13 你在睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉挛
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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23.
14 你在睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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24.
15 你在睡觉时你有无其他睡不安宁的情况。若有，请描述_________
过去1个月没有
每周平均不足1个晚上
每周平均1~2个晚上
每周平均3个或更多晚上
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