咳嗽程度评分表（Cough Evaluation Test ，CET）

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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
0~1
2~3
4~5
6~7
8~9
10岁以上
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4.
床号：
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5.
您白天有咳嗽吗？（白天指晨起至入睡前这段时间）【多选题】
无
很少
有一些
经常
频繁
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6.
您白天您会因咳嗽而影响睡眠吗？【最少选择1项】
无
很少
有一些
经常
频繁
*
7.
您有剧烈咳嗽吗？
【最少选择1项】
无
很少
有一些
经常
频繁
*
8.
您会因咳嗽影响工作、学习和日常活动吗？
【最少选择1项】
无
很少
有一些
经常
频繁
*
9.
您会因咳嗽而焦虑吗？
【最少选择1项】
无
很少
有一些
经常
频繁
*
10.
标题
选项35
选项36
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