高原糖尿病肌少症研究调查问卷

您好！本问卷用于了解高原地区糖尿病肌少症患者的健康状况与生活情况，共54题，约需5～10分钟。所有信息严格保密，仅用于科学研究。题目没有对错，请按实际情况填写；不清楚的可以询问现场工作人员。
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1.
性别
男
女
*
2.
年龄（周岁）
*
3.
民族
*
4.
联系方式（仅用于随访，会严格保密）
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5.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
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6.
文化程度
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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7.
主要职业（退休前/目前）
农牧业
工人
职员
服务业
公职人员
无业
其他
8.
现居住地（县/市、乡镇、村/社区）
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9.
世居高原（出生并成长于海拔≥2500米地区），还是从低海拔地区迁入
世居
移居
10.
在高原（海拔≥2500米）累计居住年数
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11.
 吸烟情况
从不吸烟
偶尔戒烟
经常吸烟
已戒烟
12.
吸烟或曾吸烟者：平均每天吸烟支数（不吸者填0）
13.
吸烟或曾吸烟者：吸烟年数（不吸者填0）
*
14.
饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
已戒酒
15.
饮酒或曾饮酒者：平均每周饮酒次数（不饮者填0）
16.
 确诊糖尿病年数（无糖尿病者填0）
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17.
目前使用的降糖治疗（可多选）【多选题】
仅生活方式管理（饮食、运动）
二甲双胍
磺脲类（如格列美脲、格列齐特）
格列奈类（如瑞格列奈）
噻唑烷二酮类（如吡格列酮）
α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）
DPP-4抑制剂（如西格列汀、利格列汀）
SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）
GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、司美格鲁肽）
注射胰岛素
其他
未规律用药
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18.
 目前是否注射胰岛素
是
否
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19.
近6个月低血糖（心慌、手抖、出冷汗或血糖≤3.9）次数
没有
1～2次
3～5次
≥6次
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20.
平时自我监测血糖的频率
不监测
每周≤2次
每周3～6次
每周≥7次
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21.
被医生诊断过的其他疾病（可多选）【多选题】
高血压
血脂异常
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病（老慢支、肺气肿）
骨质疏松
白内障
以上都没有
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22.
被医生诊断过的糖尿病并发症（可多选）【多选题】
没有
周围神经病变（手脚麻木、疼痛）
视网膜病变（视物模糊、眼底出血）
肾病（蛋白尿、血肌酐升高）
周围动脉病变（下肢发凉、疼痛）
糖尿病足（足部溃疡或截肢史）
23.
最近7天剧烈活动（如跑步、重农活、搬重物）天数（天/周；没有填0）
24.
剧烈活动当天平均每天时间（分钟；没有填0）
25.
最近7天中等强度活动（如骑车、快走、一般农活）天数
26.
 中等强度活动当天平均每天时间（分钟）
27.
最近7天连续步行≥10分钟天数（天/周）
28.
平均每天步行时间（分钟）
29.
工作日平均每天坐着或躺着的时间（小时）
30.
平均每天睡眠时间（小时）
*
31.
睡眠质量
好
一般
较差
严重不良
*
32.
近3个月是否因食欲减退、消化问题等吃得比平时少
严重减少
明显减少
轻度减少
没有减少
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33.
近3个月体重变化
下降超过3kg（6斤）
下降1～3kg（2～6斤）
没有下降
不清楚
*
34.
目前活动能力
长期卧床或坐轮椅，活动严重受限
能下床/下椅，但不能单独外出，活动明显受限
能单独外出，但活动轻度受限
正常
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35.
近3个月是否经历重大心理压力或急性疾病（如家庭变故、住院等）
有
无
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36.
体质指数BMI（体重kg÷身高m÷身高m）如知道请选择；不知道选最后一项，由现场测量补记
＜19
19～＜21
21～＜23
≥23
不知道
37.
平均每周吃鸡蛋个数（个）
38.
 平均每天喝奶或吃奶制品毫升数（ml，不喝填0）
39.
平均每天吃畜禽肉/鱼虾两数（1两=50克）
40.
平均每周吃豆制品（豆腐、豆浆等）次数
*
41.
提起或携带约4.5kg（约9斤）重物有无困难
无
有一点
困难，需要帮助
无法做到
*
42.
步行穿过一个房间有无困难
无
有一点
困难，需要帮助
无法做到
*
43.
从椅子或床上起立有无困难
无
有一点
困难，需要帮助
无法做到
*
44.
爬10级台阶有无困难
无
有一点
困难，需要帮助
无法做到
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45.
是否感到四肢乏力（如提物、走路、爬楼没劲）
没有
偶有
经常有
持续存在
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46.
 是否觉得四肢（胳膊、腿）比以前变细、肌肉变松
没有
轻度
明显
不确定
*
47.
是否觉得走路速度比同龄人慢
没有
稍慢
明显慢
不确定
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48.
是否感到站立或行走时脚下不稳（发晃、需扶墙或家具）
没有
偶有，不影响生活
经常有，部分影响生活
持续存在，明显影响生活
*
49.
是否经常感到全身疲劳、精力不足
没有
偶有，不影响生活
经常有，部分影响生活
持续存在，明显影响生活
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50.
与1年前相比，总体活动量（外出、家务、锻炼等）是否下降
没有
略有下降，不影响生活
明显下降，部分影响生活
严重下降，明显影响生活
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51.
是否得过以下高原病（可多选）【多选题】
急性高原病
高原肺水肿
高原脑水肿
均未得过
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52.
是否长期家庭氧疗
是
否
*
53.
 最近一次糖化血红蛋白HbA1c
*
54.
 最近一次空腹血糖（mmol/L）
问卷到此结束，感谢参与和支持！如有疑问请咨询现场工作人员。
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