幼儿入园前基本情况调查表

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家庭成员
三口之家
与老人同住
其他
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主要教育者
爸爸妈妈
爷爷奶奶
其他
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上过托儿所
是
不是
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特殊疾病史
无
有（）
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饮食情况:爱吃的食物
a蔬菜
b荤菜
c奶类
d鸡蛋
e豆制品
f其他
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饮食
会用的餐具：
A、筷子B、勺子C、其他
进餐习惯
A、自己吃B、需要大人喂C、边吃边玩D、边吃边喝水E、其他情况
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饮食禁忌
A、无
B、有
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排便习惯
A、每天大便
B、1~2天大一次
C、无规律
D、有时便秘
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大便后：
A、会自己处理
B、需要成人帮助
C、不会提裤子
D、其他
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睡眠
睡眠习惯
A、按时午睡B、独立入睡C、要大人陪D、入睡慢E、不睡午觉F、有时会便睡G、需抚摸H、要拥抱特殊物品
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睡眠时间：
A、中午 小时
B、晚上 小时
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孩子自己会：
A、穿衣服
B、解扣子
C、扣扣子
D、穿鞋子
E、穿袜子
F、收拾玩具
G、其他
H、依赖性强
I、爱撒娇
J、其他
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总体感觉：
A、热情
B、比较大方
C、拘谨
D、胆小
E、其他
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对孩子要求：
A、严格
B、宽容
C、任其发展
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教育孩子时：
A、以说教为主
B、有时打骂
C、以身作则
D、其他
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语言积极性：
A、喜欢用语言与别人交往
B、在引导下愿意说
C、常用动作代表语言来表达意愿
兴趣爱好
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幼儿姓名
幼儿出生年月
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