（社区）2型糖尿病患者自我管理行为和生活质量调查问卷

尊敬的居民，您好！为进一步了解糖尿病患者自我管理行为和生活质量的现状，发起了本次问卷调查。本研究不涉及商业利益，所得数据主要为今后更好开展慢性病管理相关工作提供依据。如您同意，请根据您的实际情况填写，衷心希望这项调查能够得到您的大力支持和合作！

一、基本情况

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1. 您的姓名:【填空题】

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2.您的身份证号码是：【填空题】

*

3. 您的性别:【单选题】

男

女

4. 您的年龄:岁【填空题】*

*

5. 目前所在村/社区:【填空题】

*

6. 您的文化程度:【单选题】

小学及以下

初中

高中

大学及以上

*

7. 您的居住状况:【单选题】

独居

与配偶住

与子女住

三代一起居住

*

8. 您的家庭人均月收入（元）:【单选题】

≤2000

2000~4000

4000~6000

≥6000

*

9. 您治疗糖尿病每月自付医疗费用是（元）:【单选题】

≤150

250~300

300~500

≥500

10. 您患有糖尿病年限是:年【填空题】*

*

11. 您有无糖尿病家族史:【单选题】

无

有

不清楚

*

12. 您有无糖尿病并发症:【单选题】

无

1种

2种

3种及以上

*

14. 您目前治疗方式:【单选题】

口服药物

注射胰岛素

口服药+注射胰岛素

未吃药，生活方式干预

二、糖尿病患者自我管理行为

12. 若在过去7天内有吸烟，您平均每天吸支烟?（若不吸烟或未吸烟，填0）【填空题】*

13. 若在过去7天内有饮酒，您平均每天饮酒量是两/毫升（白酒、黄酒、啤酒、红酒）。（若不饮酒或未饮酒，填0）【填空题】*

三、糖尿病患者自我管理的知识和态度

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1. 糖尿病是身体里有一种叫胰岛素的物质缺乏或作用不足，而引起血糖升高的一种疾病，您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

2.您知道下列哪些人容易得糖尿病吗？

	是	否	不清楚
①超重和肥胖的人
①超重和肥胖的人
②有糖尿病家族史的人
②有糖尿病家族史的人
③心脑血管病患者
③心脑血管病患者

*

3.您知道如果糖尿病患者血糖控制不良，可能引起下列哪些疾病吗?

	是	否	不清楚
①脑卒中(中风)
①脑卒中(中风)
②冠心病
②冠心病
③糖尿病眼病(眼部病变)
③糖尿病眼病(眼部病变)
④糖尿病肾病(肾脏病变)
④糖尿病肾病(肾脏病变)
⑤糖尿病足(足部病变)
⑤糖尿病足(足部病变)

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4. 糖尿病患者控制血糖的关键是要控制每日饮食总量，您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

5. 糖尿病患者每日食用油总量不宜超过25克（约3调羹），您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

6. 糖尿病患者在制订运动计划前，应咨询医生有关运动的注意事项和禁忌证，您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

7. 糖尿病患者应当坚持每周5天以上，每天30分钟以上的运动，您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

8. 糖尿病患者在口服药治疗效果不好时，应该尽早使用胰岛素，您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

9. 糖尿病患者空腹血糖控制理想标准是4.4~7.0mmol/L，您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

10. 糖尿病患者应该每3个月测量一次糖化血红蛋白，您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

11. 糖尿病患者合并高血压，一般控制目标为130/80mmHg，或在老年人应≤140/80mmHg，您认为正确吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

12. 如果糖尿病患者突然感到手抖、心慌、出冷汗，您认为是要发生低血糖的征兆吗?【单选题】

正确

不正确

不清楚

*

13.您认为什么原因可能引起低血糖?

	是	否	不清楚
注射胰岛素过多
注射胰岛素过多
服用药物过量
服用药物过量

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14.如果糖尿病患者出现了手抖、心慌、出冷汗低血糖症状，您认为应该怎么办?

	是	否	不清楚
吃几块糖果
吃几块糖果
补糖10分钟后未能缓解应及时到医院就诊
补糖10分钟后未能缓解应及时到医院就诊

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15. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查血脂?【单选题】

是

否

不清楚

*

16. 1年以来，您是否定期到医疗机构检查肾功能或尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）?【单选题】

是

否

不清楚

*

17. 1年以来，您是否定期到医疗机构进行眼底检查?【单选题】

是

否

不清楚

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18. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗?【单选题】

很重要

很不重要

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19. 您认为控制饮食对糖尿病重要吗?【单选题】

很重要

很不重要

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20. 您认为进行运动锻炼，对血糖控制重要吗?【单选题】

很重要

很不重要

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21.您认为按医嘱服药对血糖控制重要吗?【单选题】

很重要

很不重要

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22. 您认为监测血糖对调整治疗方案、控制血糖重要吗?【单选题】

很重要

很不重要

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四、糖尿病患者自我授权情况

根据您的实际想法和感受情况，说出同不同意每一句话的描述。

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1. 在管理我的糖尿病时，我清楚自己在哪些方面做得不够好（例如，在饮食控制、体育锻炼、用药、监测血糖等方面）。【单选题】

十分不同意

十分同意

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2. 我能够将控制糖尿病的目标变成行得通的具体计划。【单选题】

十分不同意

十分同意

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3. 为了实现控制糖尿病的目标，我会尝试不同的办法克服所遇到的困难。【单选题】

十分不同意

十分同意

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4. 面对患糖尿病这一事实，我仍能想办法保持乐观心态。【单选题】

十分不同意

十分同意

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5. 我知道一些好的办法以减轻糖尿病带来的压力。【单选题】

十分不同意

十分同意

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6. 在需要的时候，我会寻求帮助和支持以更好地管理自己的糖尿病。【单选题】

十分不同意

十分同意

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7. 我知道支持自己管理糖尿病的信念与动力是什么（如为了长寿、为了减轻家庭负担、为了看到孙子结婚等）。【单选题】

十分不同意

十分同意

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8. 我对于自己有充分的了解，知道选择适合自己的方式来管理我的糖尿病。【单选题】

十分不同意

十分同意

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五、糖尿病患者用药依从性（MMAS-8）

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1. 昨天您是否有服药?【单选题】

是

否

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2. 在感觉自身血糖已被有效控制时，您是否有停止过服药?【单选题】

是

否

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3. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?【单选题】

是

否

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4. 您在外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?【单选题】

是

否

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5. 您是否有时忘记服药?【单选题】

是

否

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6. 在过去的14日内，是否存在忘记服药的情况?【单选题】

是

否

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7. 对于坚持治疗计划，您是否觉得存在困难?【单选题】

是

否

六、糖尿病患者生活质量情况（请根据您最近2周感受填写）

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23. 糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗?【单选题】

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27. 饮食控制对您生活方式或生活习惯有多大限制?【单选题】

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调查人员姓名

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