在 DRG 背景下老年骨折术后患者出院 1 周内功能锻炼依从性的现状调查问卷

一、一般情况调查表

1. 性别:

男

女

2. 年龄:

3. 文化程度:

小学及以下

初中

高中

本科及以上

4. 婚姻状况:

未婚

已婚

离异

丧偶

6. 经济收入（家庭人均月收入）:

<3000元

3000~5000元

5000~10000元

>10000元

8. 是否有主要照护者:

是

否

11. 手术方式（若选“其他”请注明）:

12. 术后时间（从手术当日至本次调查日）:天*

二、骨科患者功能锻炼依从性量表

	完全不依从	大部分不依从	部分依从	大部分依从	完全依从
每日都能很容易想起做锻炼吗?
每日都能很容易想起做锻炼吗?
当您无任何身体不适时，还会坚持按标准锻炼吗?
当您无任何身体不适时，还会坚持按标准锻炼吗?
当您已掌握正确锻炼方法及要求，能自觉完成锻炼吗？
当您已掌握正确锻炼方法及要求，能自觉完成锻炼吗？
在没有医护人员及家属的监督和帮忙下，也会照常锻炼吗？
在没有医护人员及家属的监督和帮忙下，也会照常锻炼吗？
无论您是否知道锻炼的意义，都会遵医嘱坚持锻炼吗？
无论您是否知道锻炼的意义，都会遵医嘱坚持锻炼吗？
您能做到功能锻炼方法正确，并坚持锻炼吗？
您能做到功能锻炼方法正确，并坚持锻炼吗？
当您感觉锻炼有困难时，能克服困难坚持完成锻炼吗？
当您感觉锻炼有困难时，能克服困难坚持完成锻炼吗？
您能主动通过其他方式（如网络、书籍及医院宣传资料等）学习功能锻炼吗？
您能主动通过其他方式（如网络、书籍及医院宣传资料等）学习功能锻炼吗？
您能主动咨询医护人员如何正确锻炼吗？
您能主动咨询医护人员如何正确锻炼吗？
您能主动与病友交流锻炼中遇到的问题，并相互促进锻炼吗？
您能主动与病友交流锻炼中遇到的问题，并相互促进锻炼吗？
锻炼中，当您遇到其他困难或麻烦时，能主动找到解决办法继续锻炼吗？
锻炼中，当您遇到其他困难或麻烦时，能主动找到解决办法继续锻炼吗？
当您手术肢体或手术部位肿胀时，还会坚持锻炼，做到医生要求的标准吗？
当您手术肢体或手术部位肿胀时，还会坚持锻炼，做到医生要求的标准吗？
当您疼痛时，还会坚持锻炼，做到医生要求的标准吗？
当您疼痛时，还会坚持锻炼，做到医生要求的标准吗？
除患处疼痛及肿胀，当您感觉身体其他方面不适时，还会坚持锻炼吗？
除患处疼痛及肿胀，当您感觉身体其他方面不适时，还会坚持锻炼吗？

三、焦虑自评量表

	没有或偶尔	少部分时间	相当多时间时间	绝大部分或全部时间
我感到情绪沮丧，郁闷
我感到情绪沮丧，郁闷
我要哭或想哭
我要哭或想哭
我夜间睡眠不好
我夜间睡眠不好
我感到体重减轻
我感到体重减轻
我为便秘烦恼
我为便秘烦恼
我的心跳比平常快
我的心跳比平常快
我无故感到疲乏
我无故感到疲乏
我坐卧难安，难以保持平静
我坐卧难安，难以保持平静
我比平常更容易激怒
我比平常更容易激怒
假若我死了，别人会过得更好
假若我死了，别人会过得更好

	没有或偶尔	少部分时间	相当多时间时间	绝大部分或全部时间
我感到早晨心情最好（反向计分）
我感到早晨心情最好（反向计分）
我吃饭像平常一样多（反向计分）
我吃饭像平常一样多（反向计分）
我的性功能正常（反向计分）
我的性功能正常（反向计分）
我的头脑像平常一样清楚（反向计分）
我的头脑像平常一样清楚（反向计分）
我做事情像平常一样不感到困难（反向计分）
我做事情像平常一样不感到困难（反向计分）
我对未来感到有希望（反向计分）
我对未来感到有希望（反向计分）
我觉得决定什么事很容易（反向计分）
我觉得决定什么事很容易（反向计分）
我感到自己是有用的和不可缺少的人（反向计分）
我感到自己是有用的和不可缺少的人（反向计分）
我的生活很有意思（反向计分）
我的生活很有意思（反向计分）
我仍旧喜欢自己平时喜欢的东西（反向计分）
我仍旧喜欢自己平时喜欢的东西（反向计分）

四、家庭功能评定量表

	几乎总是这样	经常这样	有时这样	几乎从不这样
家庭成员之间能坦诚交流想法和感受
家庭成员之间能坦诚交流想法和感受
遇到困难时，家庭成员会互相支持、共同解决
遇到困难时，家庭成员会互相支持、共同解决
家庭成员会主动关心彼此的身心健康
家庭成员会主动关心彼此的身心健康
家庭中能尊重每个人的意见，不强迫他人服从
家庭中能尊重每个人的意见，不强迫他人服从
家庭成员会一起参与休闲活动（如聊天、散步）
家庭成员会一起参与休闲活动（如聊天、散步）
当家庭计划改变时，成员能灵活调整、互相理解
当家庭计划改变时，成员能灵活调整、互相理解
家庭成员对彼此的需求有清晰的了解
家庭成员对彼此的需求有清晰的了解
家庭中不会出现长期冷战或激烈争吵的情况
家庭中不会出现长期冷战或激烈争吵的情况
家庭成员会主动分享生活中的喜怒哀乐
家庭成员会主动分享生活中的喜怒哀乐
当某个家庭成员生病时，其他人会主动承担照护责任
当某个家庭成员生病时，其他人会主动承担照护责任

	几乎总是这样	经常这样	有时这样	几乎从不这样
家庭决策时，会充分考虑每个成员的意愿
家庭决策时，会充分考虑每个成员的意愿
家庭成员之间信任度高，很少怀疑彼此
家庭成员之间信任度高，很少怀疑彼此
家庭能根据外部环境变化（如家人患病）调整生活节奏
家庭能根据外部环境变化（如家人患病）调整生活节奏
家庭成员会支持彼此的个人发展（如学习、兴趣）
家庭成员会支持彼此的个人发展（如学习、兴趣）
家庭中没有明显的 “孤立成员”（即无人被忽视）
家庭中没有明显的 “孤立成员”（即无人被忽视）
遇到分歧时，家庭成员会通过沟通达成共识，而非固执己见
遇到分歧时，家庭成员会通过沟通达成共识，而非固执己见
家庭成员对家庭未来有共同的期待和规划
家庭成员对家庭未来有共同的期待和规划
家庭成员会主动帮助解决彼此的实际困难（如购物、就医）
家庭成员会主动帮助解决彼此的实际困难（如购物、就医）
家庭氛围轻松愉快，成员愿意在家中停留
家庭氛围轻松愉快，成员愿意在家中停留
家庭成员能接受彼此的缺点，不刻意挑剔
家庭成员能接受彼此的缺点，不刻意挑剔