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吴忠市利通区社区戒烟综合干预基线调查问卷
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1.
社区编码
【多选题】
3011
3012
3013
3014
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2.
居民（职工、学生）编码
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的年龄： 周岁
*
5.
您的受教育程度
【多选题】
小学及以下
初中
高中/中专
大专
大学本科或以上
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6.
您现在的身体健康情况如何
非常好
好
一般
差
很差
*
7.
您吸烟吗
吸烟
从不吸烟（以下调转至第11题）
*
8.
最近一个月，您平均每天吸多少支烟？
（1）每天吸 支
（2）偶尔吸，每星期吸 支
*
9.
在过去12个月内，您尝试过戒烟吗？（停止吸烟达24小时以上）
是
否
*
10.
您准备什么时候开始戒烟
1.我会今天开始戒烟
2.我会在7天内开始戒烟
3.我会在30天内开始戒烟
4.我会在6个月内开始戒烟
5.我会在6个月后开始戒烟
6.未决定何时戒烟
*
11.
您知道吸烟是否会引起以下疾病：
是
否
不知道
a.中风
a.中风
b.心脏病
b.心脏病
c.肺癌
c.肺癌
d.阳痿（阴茎勃起困难）
d.阳痿（阴茎勃起困难）
*
12.
您认为吸烟是否会使新冠肺炎病情加重或者增加死亡风险？
是
否
不知道
*
13.
您知道吸入二手烟是否会引起下列疾病？
是
否
不知道
a.成人心脏病
a.成人心脏病
b.儿童肺部疾病
b.儿童肺部疾病
c.成人肺癌
c.成人肺癌
*
14.
您家里是否允许吸烟？
全部不允许
部分或偶尔允许
全部允许
*
15.
过去30天，是否有人在您家里吸烟？
是
否
*
16.
过去30天您是否看到社区室内公共场所有人吸烟？
是
否
从未去过社区室内公共场所
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17.
您认为在下列场所的室内区域应不应该允许吸烟？
【多选题】
应该允许
不应该允许
不知道
a.工作场所
a.工作场所
b.公共场所
b.公共场所
c.公共交通工具（包括出租车）
c.公共交通工具（包括出租车）
d.家庭
d.家庭
*
18.
在过去30天内，您是否在社区看到过关于吸烟危害或者鼓励人们戒烟的信息（包括宣传栏、宣传折页、海报、微信群等）？
是
否
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吴忠市利通区社区戒烟综合干预基线调查问卷
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