问卷

您好！

感谢您参与本次研究，我们诚挚邀请您填写一份关于您健康状况、生活习惯及医疗经历的问卷。

请放心，您的参与完全自愿，您可以在任何阶段选择退出，且此决定不会影响您的医疗待遇。所有收集到的数据将严格保密，且仅用于科研目的。

感谢您的支持与配合！如果您有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。

祝您早日康复，身体健康！

第一部分:一般人口学资料

请在此输入说明文字
*
1.
基本信息：
姓名（首字母缩写）：
姓名（首字母缩写）：
年龄：
年龄：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
5.
您目前从事的职业：
政府/公共事业
企业/私营公司
自由职业
学生
退休/无业
*
6.
家庭人均月收入：
3000元以下
3000-5000元
＞5000元
*
7.
居住区域：
城镇
农村
*
8.
医疗费用支付方式：
有医保
无医保
有商业保险
无商业保险
*
9.
患有疾病总数：【最少选择3项】
高血压
糖尿病
血脂异常（高血脂或低血脂）
痛风
阻塞性睡眠呼吸暂停
体重过重或肥胖
其他（若有请列出）
*
10.
您上述疾病的最长诊断年限：
3年以下
3年-6年
6-10年
10年以上
*
11.
您最近一年内因慢性疾病而住院治疗的次数：
0次
1次
2次及以上
*
12.
您的服药次数为：
1次
2次
大于或等于3次
*
13.
睡眠时间：
小于6小时
6-7小时
7-8小时
多于8小时
*
14.
是否吸烟：
是，且每天吸烟
是，但不是每天吸烟
否
已戒烟
*
15.
是否饮酒：
是，且经常饮酒
是，但偶尔饮酒
否
已戒酒
*
16.
是否有睡眠障碍（如失眠、打鼾、频繁觉醒等）：
是
否
*
17.
实验室指标：
BMI体重指数（kg/m²）：
BMI体重指数（kg/m²）：
空腹血糖：
空腹血糖：
AHI（呼吸暂停低通气指数）:
AHI（呼吸暂停低通气指数）:
糖化血红蛋白（HbA1c）：
糖化血红蛋白（HbA1c）：
甘油三酯（TG）：
甘油三酯（TG）：
血压：
血压：
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：
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