健康养老服务需求与满意度调查问卷

第一部分：基本信息

您的居住地

城市社区

乡镇

农村

您的性别

男

女

您的年龄

60-69

70-79

80岁及以上

您的自理能力

完全自理

部分自理

基本不能自理

第二部分：养老服务需求评估

您目前最需要哪些方面的养老服务？（请按迫切程度排序，1为最迫切）【最少选择2项并排序】

医疗健康类（如上门看病、康复护理、健康监测）
生活照料类（如助餐、助洁、助浴）
紧急救援类（如一键呼叫、安全监护）
精神慰藉类（如陪伴聊天、文娱活动、心理疏导）
其他

对于以下具体服务，您的需求程度如何?

	非常需要	比较需要	一般	不太需要	完全不需要
社区食堂或送餐上门
社区食堂或送餐上门
上门助浴、理发、保洁
上门助浴、理发、保洁
日间照料
日间照料
家庭医生签约/上门巡诊
家庭医生签约/上门巡诊
康复训练指导
康复训练指导
定期健康体检
定期健康体检
陪同就医
陪同就医
组织文化娱乐活动
组织文化娱乐活动
志愿者陪伴聊天
志愿者陪伴聊天
安装智能呼叫/跌倒监测设备
安装智能呼叫/跌倒监测设备

第三部分：养老服务使用与评价

您是否使用过以下由社区或政府提供的养老服务？（可多选）【多选题】

社区“幸福食堂”或助餐点

上门生活照料服务（保洁、助浴等）

家庭养老床位及相关服务

社区日间照料中心活动

社区卫生服务中心的老年健康管理服务

从未使用过任何上述服务

10.

您对“幸福食堂"的满意度如何?

	非常满意	比较满意	一般	不太满意	非常不满意
菜品口味与营养
菜品口味与营养
价格
价格
就餐环境与便利性
就餐环境与便利性
工作人员服务态度
工作人员服务态度
提供的社交氛围
提供的社交氛围
总体满意度
总体满意度

11.

您对上门服务或家庭养老床位的整体满意度是?

非常满意

非常不满意

13.

您认为阻碍您使用更多社区养老服务的主要原因是什么？（可多选）【多选题】

第四部分：对养老服务政策与制度的感知

14.

您是否了解政府针对老年人提供的以下政策?

	非常了解	比较了解	听说过但不清楚	完全没听说过
经济困难失能老人护理补贴
经济困难失能老人护理补贴
政府购买上门养老服务
政府购买上门养老服务
“家庭养老床位”建设补贴
“家庭养老床位”建设补贴
高龄津贴
高龄津贴

15.

您认为当前政府的养老服务补贴政策是否公平地惠及了有需要的老人?

非常公平

非常不公平

16.

总体而言，您对目前养老服务的政策与制度安排是否满意?

非常满意

非常不满意

第五部分：养老观念与未来选择

17.

您如何看待“入住养老机构是子女不孝或家庭没面子”这种说法?

非常不同意

非常同意

18.

在条件允许的情况下，您未来更倾向于选择哪种养老方式？

19.

如果选择社区或机构养老，您认为最重要的考虑因素是？（请选择最重要的3项并排序）【请选择3项并排序】

服务专业水平
地理位置便利
收费价格
环境和设施
医养结合条件
有无熟人陪伴
子女意见
其他

第六部分：支付意愿与服务改进

21.

您认为当前养老服务最需要改进的三个方面是？【多选题】

第七部分：对多元主体协同的看法

22.

在您获得养老服务的过程中，您觉得政府、社区、服务机构之间的配合顺畅吗？

非常顺畅，各司其职

比较顺畅，偶有推诿

一般，感觉各管各的

不太顺畅，经常找不到负责人

非常不顺畅，效率很低

23.

您认为在提供养老服务中，谁应该发挥最主要的作用？【最少选择3项】

第八部分：开放性问题

24.

您对A市目前开展的“幸福食堂”、“家庭养老床位”等服务有什么具体的建议？

25.

您对政府进一步完善养老服务工作，还有什么别的期望？