化疗患者癌因性疲乏调查

1.年龄:岁*
*
2.性别:
男
女
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3.民族:
汉
其他
4.身高:cm*
5.体重:kg*
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6.宗教信仰:
有
无
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7.婚姻状态:
未婚
已婚
离异
丧偶
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8.教育程度:
小学
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
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9.您的工作情况:
在职
个体运营
退休
无业
学生
农民
其他
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10.家庭人均月收入:
<3000 元
3000⁓5000 元
5001⁓8000 元
>8000 元
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11.治疗费用对您的经济负担:
无
轻
中
重
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12.医疗费用支付方式:
农村合作医疗
城市医保
公费医疗
自费
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13.居住地:
城镇
农村
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1.你容易疲劳吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
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2.你想躺下休息吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
3.你感到筋疲力尽吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
4.你觉得自己变得粗心了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
5.你感到精力充沛吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
6.你的身体有疲劳感吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
7.你觉得说错话的时候增多了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
8.你对很多事情都感兴趣吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
9.你对什么都感到厌烦吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
10.你觉得自己变得健忘了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
11.你做完事情能集中注意力吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
12.你觉得对什么都提不起劲了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
13.你觉得自己的思维变迟钝了吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
14.你能激励自己去做事情吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
15.你疲劳得无所适从吗?
完全没有
极少
有一点
相当多
非常多
*
1.你从事一些费力的活动有困难?如提很重的购物袋或行李箱时。
1
2
3
4
*
2.长距离步行时，您是否感到困难?
1
2
3
4
*
3.在户外短距离散步时，您是否感到困难?
1
2
3
4
*
4.您一天中是否大部分时间要躺在床上或坐在椅子上?
1
2
3
4
*
5.您吃饭、穿衣、洗澡和上厕所是否需要别人帮助?
1
2
3
4
*
6.您是否觉得您的工作和日常生活因疾病受到了限制?
1
2
3
4
*
7.您是否觉得您的业余爱好、展品、其他消遣活动因疾病受到了限制?
1
2
3
4
*
8.您有过气促吗?
1
2
3
4
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9.您有过疼痛吗?
1
2
3
4
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10.您因（病因）需要休息吗?
1
2
3
4
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11.您睡眠困难吗?
1
2
3
4
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12.您曾感到虚弱吗?
1
2
3
4
*
13.您曾感到没有胃口吗?
1
2
3
4
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14.您曾感到恶心过吗?
1
2
3
4
*
15.您曾呕吐过吗?
1
2
3
4
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16.您曾有过便秘吗?
1
2
3
4
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17.您曾有过腹泻吗?
1
2
3
4
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18.您感到过疲乏吗?
1
2
3
4
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19.疼痛妨碍您的日常活动吗?
1
2
3
4
*
20.您难从集中精力做事吗，如读报纸或看电视?
1
2
3
4
*
21.您曾感到紧张吗?
1
2
3
4
*
22.您对您的疾病担心吗?
1
2
3
4
*
23.您曾感到容易动怒吗?
1
2
3
4
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24.您曾感到情绪低落吗?
1
2
3
4
*
25.您感到记事困难吗?
1
2
3
4
*
26.您的身体情况或医疗干扰了您的家庭生活吗?
1
2
3
4
*
27.您的身体情况或医疗干扰了您的社交生活吗?
1
2
3
4
*
28.您的身体情况或医疗造成您经济困难吗?
1
2
3
4
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29.你如何评价在过去一星期内你总的健康情况?
1
2
3
4
5
6
7
*
30.你如何评价在过去一星期内你总的生活质量?
1
2
3
4
5
6
7
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1.近1个月，晚上上床睡觉通常 点钟
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2.近1个月，从上床到入睡通常需要 分钟
*
3.近1个月，通常早上 点起床
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⒋近1个月，每夜通常实际睡眠 小时（不等于卧床时间）
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5.近1个月 ，因下列情况影响睡眠而烦恼a入睡困难（30分钟内不能入睡）
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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b. 夜间易醒或早醒
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
*
c. 夜间去厕所
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
*
d. 呼吸不畅
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
*
e. 咳嗽或鼾声高
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
*
f. 感觉冷
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
*
g. 感觉热
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
*
h. 做恶梦
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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i. 疼痛不适
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
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j. 其它影响睡眠的事情【多选题】
①无
②﹤1次/周
③1~2次/周
④≥3次/周
如有，请说明:
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6.近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
①很好
②较好
③较差
④很差
*
7.近1个月，您用药物催眠的情况
无
﹤1次/周
1~2次/周
≥3次/周
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8.近1个月，您常感到困倦吗
无
﹤1次/周
1~2次/周
≥3次/周
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9.近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
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1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
一个也没有
l-2个
3-5个
6个或6个以上
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2.近一年来您:(只选一项)
(l)远离他人，且独居一室
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
(3)和同学、同事或朋友住在一起
(4)和家人住在一起
*
3.您与邻居:(只选一项)
(l)相互之间从不关心，只是点头之交
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些邻居很关心您。
(4)大多数邻居都很关心您。
*
4.您与同事:(只选一项)
(l)相互之间从不关心，只是点头之交。
(2)遇到困难可能稍微关心。
(3)有些同事很关心您。
(4)大多数同事都很关心您。
*
A.夫妻(恋人)
无
极少
一般
全力支持
*
B.父母
无
极少
一般
全力支持
*
C.儿女
无
极少
一般
全力支持
*
D.兄弟姐妹
无
极少
一般
全力支持
*
E.其他成员(如嫂子)
无
极少
一般
全力支持
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6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:【多选题】
(l)无任何来源
(2)下列来源:(可选多项)
A.配偶;
B.其他家人;
C.亲戚;
D.朋友;
E.同事;
F.工作单位;
G.党团工会等官方或半官方组织;
H.宗教、社会团体等非官方组织;
I.其它(请列出)
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7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:【多选题】
(l)无任何来源
(2)下列来源:(可选多项)
A.配偶;
B.其他家人;
C.亲戚;
D.朋友;
E.同事;
F.工作单位;
G.党团工会等官方或半官方组织;
H.宗教、社会团体等非官方组织;
I.其它(请列出)
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8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
(l)从不向任何人诉述。
(2)只向关系极为密切的1⁓2个人诉述。
(3)如果朋友主动询问您会说出来。
(4)主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解。
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9.您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项)
(l)只靠自己，不接受别人帮助。
(2)很少请求别人帮助。
(3)有时请求别人帮助。
(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。
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10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动:(只选一项)
(l)从不参加
(2)偶尔参加
(3)经常参加
(4)主动参加并积极活动
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患者姓名
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数据录入者姓名：
患者诊断：
患者入院时NRS2002营养风险评分
患者血红蛋白：
患者肿瘤分期
1期
2期
3期
4期
本次住院时化疗第几周期
患者化疗用药有哪些？
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