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帕金森睡眠障碍现状及影响因素调查问卷
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您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解帕金森病患者睡眠障碍的现状及其影响因素，您的回答对我们的研究非常重要。问卷内容将严格保密，仅用于学术研究。请您根据实际情况如实作答，大约需要10-15分钟完成。感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料
*
1.
您的年龄
＜50周岁
50-59周岁
60-69周岁
70-79周岁
≥80周岁
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您是否有帕金森病用药史
无
有
*
5.
您目前使用的抗帕金森药物主要是
【多选题】
左旋多巴类（如美多芭、息宁等）
多巴胺受体激动剂（如普拉克索、罗匹尼罗等）
抗胆碱能药物（如苯海索等）
金刚烷胺
其他（如司来吉兰、雷沙吉兰等）
不清楚
*
6.
您服用抗帕金森药物的总时长
＜1年
1-3年
4-6年
7-10年
＞10年
*
7.
您每天服用抗帕金森药物的次数
1次
2次
3次
4次及以上
不固定
*
8.
您是否有既往病史
【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
其他
无
*
9.
您的帕金森病病程（确诊至今）
＜1年
1-3年
4-6年
7-10年
＞10年
第二部分 匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
*
10.
主观睡眠质量
0分（极好）
1分（较好）
2分（一般）
3分（很差）
*
11.
入睡时间
0分（≤15分钟）
1分（16-30分钟）
2分（31-60分钟）
3分（＞60分钟）
*
12.
睡眠时间
0分（≥7小时）
1分（6-7小时）
2分（5-6小时）
3分（＜5小时）
*
13.
睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间×100%）
0分（≥85%）
1分（75%-84%）
2分（65%-74%）
3分（＜65%）
*
14.
夜间睡眠困难（翻身困难、夜尿、疼痛、多梦、早醒等）发生频率
0分（无）
1分（每周≤1次）
2分（每周2-3次）
3分（每周≥4次）
*
15.
睡眠药物使用情况
0分（无）
1分（每周≤1次）
2分（每周2-3次）
3分（每周≥4次）
*
16.
日间功能障碍（困倦、精力不足、注意力差等）发生频率
0分（无）
1分（每周≤1次）
2分（每周2-3次）
3分（每周≥4次）
第三部分 艾普沃斯嗜睡量表（ESS）
*
17.
坐着阅读书籍时
0
1
2
3
*
18.
看电视时
0
1
2
3
*
19.
坐着不动（如开会、听课）时
0
1
2
3
*
20.
坐车持续1小时且不活动时
0
1
2
3
*
21.
午后安静坐着休息时
0
1
2
3
*
22.
坐着与人谈话时
0
1
2
3
*
23.
饭后静坐（未饮酒）时
0
1
2
3
*
24.
开车时遇堵车且停车数分钟时
0
1
2
3
第四部分 帕金森病患者焦虑状态调查
*
25.
您是否经常感到紧张、着急、心慌？
是
否
*
26.
您是否对日常事情过度担心、难以放松？
是
否
*
27.
您是否出现胸闷、气短、出汗、手抖等无法用躯体疾病解释的不适？
是
否
*
28.
您是否入睡后因担心事情而醒来，且难以再次入睡？
是
否
*
29.
您是否因害怕出现帕金森病症状加重而回避外出/社交？
是
否
*
30.
您是否经常感到心烦、易怒，难以控制情绪？
是
否
*
31.
您是否对未来感到迷茫、缺乏安全感？
是
否
*
32.
您是否出现头晕、口干、尿频等无法用躯体疾病解释的不适？
是
否
*
33.
对于改善帕金森病患者的睡眠质量，您有什么建议或期望？
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