J镇农村居家养老服务情况问卷调查表

您好! 此次问卷是希望通过您来了解本镇的农村居家养老服务发展现状，问卷将以匿名方式填写，问卷信息将严格保密，感谢您能抽出一点时间帮助课题组完成相关调查，谢谢您的真诚配合和帮助！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄段
60-69 周岁
70-79 周岁
80-89 周岁
大于 89 岁
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3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
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4.
您的婚姻状况
已婚
单身（包括离异、丧偶）
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5.
您现阶段的居住情况
独居
与配偶、子女或亲戚合住
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6.
您有几个子女
零个
一个
两个及以上
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7.
外出子女数
零个
一个
全部
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8.
您的年收入
5000 元及以下
5000～10000元
10000～15000元
15000元 以上
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9.
您的家庭每个月日常生活支出大概多少
500元及以下
500～1000 元
1000～1500 元
1500 元以上
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10.
您觉得您的生活费用
很充足，有多余
够用
勉强够用
不够用
很缺乏
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11.
您觉得你的养老保险能不能满足您的基本生活支出需求
能
刚刚好
不能
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12.
您目前和谁一块居住
自己独住
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
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13.
您目前的住房情况
自建房
租赁房
借助房
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14.
您对现在的居住条件
很满意
满意
一般
不满意
很不满意
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15.
您的健康状况
非常健康
比较健康
一般
不太健康（慢性病等）
有严重疾病
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16.
您现在有什么疾病【多选题】
糖尿病
类风湿
高血压
慢性肠胃炎
心脏病
脑血管病
腰椎病
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17.
日常生活中您是否能够自己照顾自己
生活完全可以自理
生活半自理（需要别人提供照顾）
生活完全不能自理（因疾病年老等原因完全需要别人照顾）
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