| 是 | 否 |
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| 在过去的两周里，你的儿子/女儿因为过敏性呼吸道疾病在半夜醒了过来? |
在过去的两周里，你的儿子/女儿因为过敏性呼吸道疾病在半夜醒了过来? | | |
| 你的儿子/女儿在早晨醒来时，是否因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而出现不适/症状? |
你的儿子/女儿在早晨醒来时，是否因过敏性呼吸道疾病(哮喘/鼻炎)而出现不适/症状? | | |
| 你的儿子/女儿是否因过敏性呼吸道疾病，而不得不缺席学校或其他活动? |
你的儿子/女儿是否因过敏性呼吸道疾病，而不得不缺席学校或其他活动? | | |
| 你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，而不得不使用药物或者增加已使用药物的剂量? |
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，而不得不使用药物或者增加已使用药物的剂量? | | |
| 你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，导致他/她不得不去看医生吗? |
你的儿子/女儿是否因为过敏性呼吸道疾病病情加重，导致他/她不得不去看医生吗? | | |
