问卷调查

性别：年龄：岁

婚姻状况？

已婚

离异

丧偶

未婚

居住地？

城市

乡镇

农村

居住情况？

独居

仅与配偶居住

与子女（孙辈）居住

其他

老年人孝顺期待问卷（请仔细阅读每一项，并根据您内心最真实的期望程度选择对应选项）。

非常同意	部分同意	不能确定	部分不同意	非常不同意
父母在孩子小的时候养育了他们，父母老了子女赡养父母是天经地义的。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
成年子女应尽可能住得离父母近一些以便照顾他们。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
成年子女应该探望、打电话或写信给父母以保持与父母经常性联系。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
成年子女应该关注父母的健康。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
成年子女应该多与父母沟通、交流。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
成年子女应该在父母需要帮助的时候尽可能地帮助他们。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
当年迈的父母不能照顾自己时，成年子女应该担当起照料父母的责任。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
在必要时子女应该为父母做出牺牲。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
成年子女应该有赡养父母的责任感。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意
我期望子女传承家族的价值观和传统。
非常同意部分同意不能确定部分不同意非常不同意

10.

决策冲突量表（请仔细阅读每一项，根据您的实际情况选择对应选项）

完全同意	同意	不确定	不同意	完全不同意
我知道有哪些可选择的治疗方案。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我认为我了解每种选择的益处。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我知道每种选择的益处对我有多重要。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我认为我了解每种选择的风险和弊端。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我知道每种选择的风险和弊端对我有多重要。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我很难决定，是利大于弊还是弊大于利。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
在做决策时，我从他人那里获得了适当的支持。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
在做决策时，我感觉到来自他人的压力。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我需要更多的建议和信息来做决定。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我知道哪个选择对我来说是最好的。
完全同意同意不确定不同意完全不同意

完全同意	同意	不确定	不同意	完全不同意
面临这个决策，我不知道如何选择。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
做这个决策对我来说很难。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我感觉自己是在被充分告知的情况下做出的选择。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我的决策显示了对我最重要的东西。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我希望坚持我的决策。
完全同意同意不确定不同意完全不同意
我对自己做出的决策很满意。
完全同意同意不确定不同意完全不同意

11.

家庭回避癌症沟通量表（请仔细阅读每一项，根据您的实际情况选择对应选项）

完全符合	有些符合	中立	有些不符	完全不符
我的配偶不鼓励我谈论我的疾病。
完全符合有些符合中立有些不符完全不符
在家里，与疾病有关的词语是不被允许的。
完全符合有些符合中立有些不符完全不符
如果我开始谈论我的疾病，他总会换个话题。
完全符合有些符合中立有些不符完全不符
在家里，几乎没有人谈论我的疾病。
完全符合有些符合中立有些不符完全不符
如果我开始谈论我的疾病，他就会感到难过。
完全符合有些符合中立有些不符完全不符

12.

慢性病患者家庭照顾者沟通模式量表（请仔细阅读每一项，根据您的实际情况选择对应选项）

经常	偶尔	很少	极少	从不
我主动与我的家属谈论患者的病情，包括以线上和发短信的方式。
经常偶尔很少极少从不
患者就诊后，我会联系家人分享就诊详情。
经常偶尔很少极少从不
家人会主动询问我关于患者的病情。
经常偶尔很少极少从不
我会与家人谈论对患者未来的照顾计划。
经常偶尔很少极少从不
我的家人会一起讨论如果患者治疗无效，我们该如何应对。
经常偶尔很少极少从不
我需要在照护方面得到家人的支持。
经常偶尔很少极少从不
在决定患者的治疗与照护决策时，我与家人能很快达成共识。
经常偶尔很少极少从不
在接受家人关于医疗照护的观念时我感到有压力。
经常偶尔很少极少从不
我的家人对我的照护质量保持沉默。
经常偶尔很少极少从不
我的家人尽量表现出患者好像没有生病一样。
经常偶尔很少极少从不