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慢性胃炎
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1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请选择
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
65岁以上
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3.
您所在的省份城市
*
4.
您是否被医生确诊为慢性胃炎
是
否
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5.
您确诊慢性胃炎的时长
半年以内
半年至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
*
6.
您的慢性胃炎症状有哪些
【多选题】
上腹痛
腹胀
嗳气
反酸
恶心
呕吐
食欲不振
其他
*
7.
您的慢性胃炎症状发作频率
从不发作
偶尔发作(每月1-2次)
经常发作(每周1-2次)
频繁发作(每周3次及以上)
上腹痛
上腹痛
腹胀
腹胀
嗳气
嗳气
反酸
反酸
*
8.
您是否有吸烟习惯
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
*
9.
您是否有饮酒习惯
从不饮酒
偶尔饮酒(每月1-2次)
经常饮酒(每周1-2次)
频繁饮酒(每周3次及以上)
*
10.
您的饮食偏好
【多选题】
辛辣食物
油腻食物
生冷食物
酸甜食物
清淡食物
规律饮食
暴饮暴食
饮食不规律
*
11.
您对慢性胃炎相关知识的了解程度
非常不了解
非常了解
1
2
3
4
5
*
12.
您是否定期进行胃镜检查
每年一次
每2-3年一次
从未做过
其他
*
13.
您认为日常生活中哪些因素可能加重您的慢性胃炎症状(若未确诊,可填写您认为可能导致胃部不适的因素)
*
14.
对于慢性胃炎的预防和治疗,您有哪些建议或期望
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慢性胃炎
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