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老年高血压患者基本信息调查问卷
含AI生成内容
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您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解老年高血压患者的疾病基本状况及家庭基本信息与服药依从性之间的关系。您的回答对我们的研究非常重要，请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。大约需要10-15分钟完成，请您耐心作答。
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄段
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
81岁及以上
*
3.
您的常住地址
*
4.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
您的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
6.
您目前的职业状况
在职
退休
离休
无业
其他
*
7.
您的家庭月人均收入水平
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001元及以上
*
8.
您与谁共同居住
独居
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
与其他亲属同住
其他
*
9.
您的医疗费用主要支付方式
城镇职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
自费
其他
*
10.
您被确诊为高血压的年限
1年以内
1-3年
4-6年
7-10年
11年及以上
*
11.
您是否知晓自己的高血压分级
非常清楚
比较清楚
不太清楚
完全不清楚
*
12.
您是否同时患有其他慢性病
是
否
*
13.
您同时患有哪些其他慢性病
【
最少
选择1项】
糖尿病
冠心病
脑卒中
高血脂
慢性肾病
关节炎
慢性支气管炎
其他
*
14.
您是否规律监测血压
每天监测
每周监测3-4次
每周监测1-2次
每月监测1-2次
很少监测
从不监测
*
15.
您最近一次测量的收缩压（高压）数值范围
<120mmHg
120-139mmHg
140-159mmHg
160-179mmHg
≥180mmHg
不清楚
*
16.
您最近一次测量的舒张压（低压）数值范围
<80mmHg
80-89mmHg
90-99mmHg
100-109mmHg
≥110mmHg
不清楚
*
17.
您目前是否正在服用降压药物
是
否
*
18.
您目前服用降压药物的种类数量
1种
2种
3种
3种以上
*
19.
您是否按照医生嘱咐按时按量服药
完全按照嘱咐
大部分时间按照嘱咐
偶尔不按照嘱咐
经常不按照嘱咐
完全不按照嘱咐
*
20.
您未按医嘱服药的主要原因有哪些
【
最少
选择1项】
忘记服药
感觉血压正常无需服药
担心药物副作用
药物费用过高
服药次数太多不方便
对疾病认识不足
其他
*
21.
您是否因忘记服药而补服
总是补服
经常补服
偶尔补服
从不补服
*
22.
您是否了解所服降压药物的名称和作用
完全了解
大部分了解
部分了解
很少了解
完全不了解
*
23.
您是否因药物副作用而自行停药或减药
从未有过
偶尔有过
经常有过
总是如此
*
24.
您的家人是否了解您的高血压病情
非常了解
比较了解
不太了解
完全不了解
*
25.
您的家人是否监督您服药
每天监督
经常监督
偶尔监督
从不监督
*
26.
您的家庭是否为您准备低盐低脂饮食
一直是
经常是
偶尔是
很少是
从不
*
27.
您是否进行规律体育锻炼
每周5次及以上
每周3-4次
每周1-2次
每月1-2次
很少锻炼
从不锻炼
*
28.
您是否有吸烟习惯
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
每天吸烟
*
29.
您是否有饮酒习惯
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每天饮酒
*
30.
您认为在高血压治疗和管理过程中，家庭支持对您最重要的帮助是什么
*
31.
您在高血压药物治疗方面遇到的主要困难是什么，有何建议
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老年高血压患者基本信息调查问卷
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