东莞市大岭山镇老年人养老服务需求调查问卷

您好！为了全面了解当前社会的养老服务需求，更好地为老年人提供养老服务，特开展本次需求调查。本次调查采用不记名的方式，请您放心填写，希望得到您的支持和协助！
一、基本信息
A1. 您的性别：
男
女
A2.您的年龄：【多选题】
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上（含90岁）
A3.您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
A4.您的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
其它
A5.子女数量：    【多选题】
男
女
A6.您退休前主要从事什么工作？【多选题】
工人
农民
机关行政干部
军人
教师
医务工作者
其他科技工作者
商人
文艺体育工作者
企业管理人员
其他
A7.您的失能状况：
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
A8.您的居住方式：
独居在家
和老伴儿两人在家住
和老伴儿及孩子同住
自己和孩子同住
其他
A9.是否有过以下病史：【多选题】
高血压
高血糖
高血脂
高尿酸
脑卒中
冠心病
糖尿病
关节炎
其它
A9.您的经济收入状况（每月）：
2000元以下
2000-2999元
3000-3999元
4000-4999元
5000元及以上
二、服务需求
（一）卫生清洁类服务：卫生清洁需求程度
迫切需要需要不需要
B1.居家清洁
B1.居家清洁
B2.整理床铺、清洁床上用品等（衣物/被子洗涤、翻晒被褥等）
B2.整理床铺、清洁床上用品等（衣物/被子洗涤、翻晒被褥等）
B3.个人照料（洗漱、理发、喂药、喂食、洗头擦身、修剪指甲、面部/头部/口腔清洁等）
B3.个人照料（洗漱、理发、喂药、喂食、洗头擦身、修剪指甲、面部/头部/口腔清洁等）
（二）生活照料类服务：生活照料需求程度
迫切需要需要不需要
C1.家电维修（个人物品、居家用品等维修）
C1.家电维修（个人物品、居家用品等维修）
C2.缝补衣物
C2.缝补衣物
C3.饮食照料
C3.饮食照料
C4.生活照料（协助更衣、喂食等）
C4.生活照料（协助更衣、喂食等）
C5.沐浴/淋浴
C5.沐浴/淋浴
C6.拍背
C6.拍背
C7.基础按摩
C7.基础按摩
C8.失禁护理
C8.失禁护理
C9.体征监测
C9.体征监测
C10.代办代购
C10.代办代购
C11.就医就诊
C11.就医就诊
（三）精神/康娱类服务：精神、康娱需求程度
迫切需要需要不需要
D1.精神慰藉/陪伴/情绪疏导
D1.精神慰藉/陪伴/情绪疏导
D2.兴趣爱好陪伴
D2.兴趣爱好陪伴
D3.康娱活动
D3.康娱活动
D4.您的精神需求有哪些？【多选题】
亲人关怀陪伴
社会尊重认可
朋友交流沟通
和谐人际关系
追求个人价值
其他
D5.您最需要提供的精神照料有哪些？【多选题】
聊天
文体活动
心理咨询
学习戏曲
看电视电影
其他
D6.您最需要养老服务人员每周与您之间的交谈时间多长？
10分钟以内（含10分钟）
11-20分钟
21-30分钟
31分钟以上
D7.不影响您身体健康状况的前提下，您最喜欢参与什么活动？
自娱自乐（如读书看报看电视、种花等）
自发组织熟悉的朋友、小范围内活动（如聊天、锻炼身体等）
参加养老服务人员的休闲娱乐活动（如旅游观光等）
参加养老服务人员的学习培训活动（如健康讲座等）
参加养老服务人员组织的兴趣小组（如乐器、绘画学习班等）和文艺表演活动
其他，请清明
（四）康复护理服务：康复护理需求程度
迫切需要需要不需要
E1.药物检查
E1.药物检查
E2.血糖监测
E2.血糖监测
E3.基础按摩
E3.基础按摩
E4.健康咨询/康复咨询/评估指引
E4.健康咨询/康复咨询/评估指引
E5.红外线理疗/电疗仪理疗/足浴理疗
E5.红外线理疗/电疗仪理疗/足浴理疗
E6.艾灸服务
E6.艾灸服务
E7.分指握力训练
E7.分指握力训练
E8.体征监测
E8.体征监测
E9.语言功能障碍训练
E9.语言功能障碍训练
E10.翻身训练
E10.翻身训练
E11.认知训练
E11.认知训练
E12.拍背服务
E12.拍背服务
E13.主动/被动肢体训练
E13.主动/被动肢体训练
E14.皮肤护理
E14.皮肤护理
E15.开肩伸展训练
E15.开肩伸展训练
E16.防跌训练
E16.防跌训练
E17.轮椅转换
E17.轮椅转换
E18.热敷按摩
E18.热敷按摩
E19.吞咽功能障碍训练
E19.吞咽功能障碍训练
E20.康复辅助器具配置服务
E20.康复辅助器具配置服务
E21.疼痛管理服务
E21.疼痛管理服务
F8.其它服务
（五）社工类服务：社工服务需求程度
迫切需要需要不需要
F1.个案跟进（服务对象情绪、人际关系 等方面）
F1.个案跟进（服务对象情绪、人际关系 等方面）
F2.能力评估
F2.能力评估
F3.平安铃服务
F3.平安铃服务
F4.文体活动
F4.文体活动
F5.探访评估
F5.探访评估
F6.适老化改造
F6.适老化改造
F7.用电、防火安全教育服务
F7.用电、防火安全教育服务
F8.食品安全指导服务
F8.食品安全指导服务
F9.防诈骗宣传教育服务
F9.防诈骗宣传教育服务
F10.家庭关系协调服务
F10.家庭关系协调服务
F11.安宁疗护服务
F11.安宁疗护服务
F12.认知科普
F12.认知科普
F13.其它服务
三、您对东莞市大岭山镇养老服务工作还有哪些意见和建议？
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