调查问卷(正式4)

我们是河南省人民医院临床研究中心的科研团队,诚挚邀请您参与《心理弹性与社会支持对肺栓塞患者健康行为改善的促进研究》。本研究旨在探索肺栓塞患者在疾病管理过程中,心理适应能力(心理弹性)与社会支持如何帮助患者将健康知识转化为实际行动,从而为优化康复策略提供科学依据。您的参与将为未来改善肺栓塞患者的长期生活质量提供重要参考。您参与这项研究是自愿的,本研究已通过伦理审查委员会的审查,如果您同意参与本研究,请参阅以下说明。
1.请您完成问卷,答案无关对错,您只需要根据实际情况填写。回答过程中的任何问题您都可以向我们提出,完成后,请您及时提交。
2.本研究是简单的问卷调查,不会对您的身体和心理状况造成伤害,但会涉及一些隐私问题,如您的性别、年龄等,我们会严格保密,不会泄露您的信息,请您放心填写。
3.作为参与者,您可以随时了解与本研究相关的信息和研究进展,如果您决定退出研究,请告知我们,您的数据将不包含在研究结果中。
最后,衷心感谢您能百忙之中抽出时间支持我们的科学研究!
*
  
我已知晓并同意将所收集的数据用于科学研究。
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您的住院号或者门诊卡号
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1.您的性别:
a.男
b.女
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2.您的年龄: (周岁)。
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3.您的身高: cm。
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4.您的体重; (公斤)
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5. 您居住在:
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6. 职业
农民
工人
职员
退休
其他
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7.您的民族
汉族
少数民族
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8. 教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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9. 家庭人均月收入
<3000元
3000-5000元
5000-10000元
≥10000元
*
10. 确诊肺栓塞距今多久?
<6个月
6个月-2年
>2年
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11. 肺栓塞复发次数?
0次
1次
≥2次
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12. 是否有下列合并症? 【多选题】
高血压
糖尿病
深静脉血栓
慢性心肺疾病
恶性肿瘤
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13. 是否吸烟?
从不吸烟
已戒烟
当前吸烟
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14. 是否饮酒?
不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
*
15. 运动频率?
几乎不运动
每周1-2次
每周≥3次
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16. 是否有家人或亲属患血栓性疾病
第二部分 知识维度(请根据您的真实情况勾选:三分Likert量表:2分=很了解 1分=听说过 0分=不清楚)
*
1、“肥胖(比如BMI≥25)的人更容易得肺栓塞”
很了解
听说过
不清楚
*
​​2、“长时间坐着或躺着不活动(比如生病卧床)可能引发肺栓塞”
很了解
听说过
不清楚
*
​​3、“吃药期间需要经常抽血检查(比如测INR值)”
很了解
听说过
不清楚
*
4、​​“胸口痛、喘不上气可能是肺栓塞复发”
很了解
听说过
不清楚
*
​​5、“有的抗凝药(比如华法林)需要少吃青菜(比如菠菜)”​​
很了解
听说过
不清楚
*
6、“吃利伐沙班这类新药时,不需要特意少吃青菜”
很了解
听说过
不清楚
*
7、​​“刚做完大手术的人得肺栓塞风险更高”​​
很了解
听说过
不清楚
*
8、腿肿得厉害可能是肺栓塞前兆”
很了解
听说过
不清楚
*
9、“医生开的药必须每天定时吃,不能随便停药”
很了解
听说过
不清楚
*
10、“牙龈出血止不住需要马上联系医生”
很了解
听说过
不清楚
*
11、“拉黑便或呕血可能是药物副作用”
很了解
听说过
不清楚
*
12、“突然剧烈头痛可能是药物导致的危险情况”
很了解
听说过
不清楚
 第三部分态度与维度

A. 治疗信念

*
1、我相信坚持服用抗凝药对我的健康非常重要;
a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
*
2、我完全信任医生为我制定的肺栓塞治疗方案;
a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
*
3、如果医生建议我更换抗凝药物,我愿意接受并相信新药的效果;
a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
*
4、我相信自己能在医生指导下预防或及时发现抗凝药可能带来的严重出血;
a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
B. 自我管理信心
*
5、我相信自己能通过调整行为(如活动、饮食等)来降低肺栓塞复发的风险;
a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
*
6、我对控制自己的肺栓塞病情和整体健康状况有信心;
a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
*

8、我能积极应对肺栓塞带来的担忧和压力,保持努力康复的劲头;

a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意

C.社会支持感知与寻求

*

9、我确信家人愿意在我需要时提供帮助;

a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
*

10、家人对我的关心和帮助(比如提醒按时用药),让我能更好地管理肺栓塞;

a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
*

11、我相信自己在需要时(如身体不适、用药疑问),能够获得医生或护士的专业帮助;

a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意
*

12、我认为社区医疗资源(如社区医生、健康宣传)是我可以信赖和寻求帮助的地方;

a.非常同意
b.同意
d.不同意
e.非常不同意

第四部分 健康行为实践维度(请评估过去1个月内以下行为频率:

① 总是/几乎总是 (>76%时间) ② 经常 (51-75%时间) ③ 有时 (26-50%时间) ④ 很少 (10-25%时间) ⑤ 从未/几乎从未 (<10%时间))(五分Likert量表:1=从未,5=总是)

A. 健康管理与资源利用

*
1、 我会主动告知家人需要的帮助(如提醒吃药、陪同复诊)。
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
2. 复查时有家人陪同。
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
3. 我积极利用社区健康资源(宣传材料/随访活动)。
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*
4. 我会应用医生提供的健康知识(如手册内容)。
a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*

5. 遇到用药疑问时,我会立即咨询村医或医生。

a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*

6. 我清楚紧急情况(如大出血)的联系流程和电话。

a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不

B. 自我管理与应对策略

*

1. 感到焦虑时,我会主动调节情绪(如散步、聊天)。

a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*

2. 我按自定的康复计划执行(如每日锻炼目标)。

a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*

3. 忘记服药时,我会依医嘱及时补救。

a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
*

4. 我主动学习疾病知识(阅读/听讲座/加病友群)。

总是
经常
偶尔
很少
从不
*

5. 我能快速从低落中恢复,专注康复目标。

a.总是
b.经常
c.偶尔
d.很少
e.从不
C. 用药管理实践
*

1. 我每天固定时间服用抗凝药(如早/晚餐后)。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

2. 若漏服药物,我会在发现后立即补服(按医嘱)。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

3. 我把药物放在易见位置(餐桌/床头柜)。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

4.旅行或外出时,我会带药并按时服用。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

5. 我用药盒分装药物辅助服药。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不

D. 健康生活方式

*

1. 我避免久坐超1小时(看电视/手机时起身活动)。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

2. 我保持规律运动(散步/家务)多数日子超30分钟。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

3. 做饭时主动减少油盐用量。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

4. 饮食中增加蔬菜和粗粮摄入。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

5. 我保证每日充足饮水。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

6. 我尽量每晚睡7-8小时。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不

E. 症状监测与应急准备

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1. 出现胸痛/呼吸困难/腿肿加重时立即联系医生。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

2. 手机存有医院急救电话。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

3. 我能识别需紧急就医的症状(如单腿突然剧痛)。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

4. 我了解突发症状时的处理流程(联系谁/去哪就医)。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
*

5. 随身携带医疗信息卡(含用药/过敏史/紧急联系人)。

a 总是
b 经常
c 偶尔
d 很少
e 从不
为了本次问卷调研能够切实起到作用,推进今后回访工作的顺利开展,若您能够愿意留下联系方式,我们将不胜感激!
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