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社区卫生服务中心(乡镇卫生院)健康养老服务资源调查问卷

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适用对象：提供/计划提供中医药健康养老服务的社区卫生服务中心

第一部分：机构基础信息

1、中心名称:*

2、所属街道/乡镇:*

3、服务社区数量:个*

4、辖区60岁以上老年人口:约人*

*

5、是否设“中医馆/国医堂”:

是（面积：___㎡）

否

*

6、是否医保定点（含中医项目）:

是

否

第二部分：基础设施与智慧化建设

*

7.1、中医服务空间配置：中医诊室数：______间

*

7.2中医康复区域面积：_____㎡（占中心总面积%）

*

8、是否有以下设备配置：【多选题】

艾灸仪

中医理疗设备

体质辨识仪

智能健康监测设备

*

8.1、艾灸仪配置数量

*

8.2、艾灸仪是否便携（可上门）：

是

否

*

8.3、中医理疗设备配置数量

*

8.4、中医理疗设备是否便携（可上门）：

是

否

*

8.5、体质辨识仪配置数量

*

8.6、体质辨识仪是否便携（可上门）：

是

否

*

8.7、智能健康监测设备配置数量

*

8.8、智能健康监测设备是否便携（可上门）：

是

否

*

9.1、智慧服务载体：是否建立老年中医健康档案？

是（覆盖率____%）

*

否

*

9.2、智慧服务载体：是否与区级智慧养老平台对接？

是

否

*

9.3、对接内容是否含中医药模块？

是

否

第三部分：中医药健康服务能力

*

10、是否提供以下基础服务？【多选题】

老年人体质辨识

高血压中医干预

糖尿病中医干预

*

10.1、老年人体质辨识年度服务量：_______人次，

*

10.2、老年人体质辨识服务目标人群覆盖率：_____%

*

10.3、高血压中医干预年度服务量：_______人次，

*

10.4、高血压中医干预服务目标人群覆盖率：_____%

*

10.5、糖尿病中医干预年度服务量：_______人次，

*

10.6、糖尿病中医干预服务目标人群覆盖率：_____%

*

11.1、特色服务能力：可提供中医适宜技术种类：__种（请列出≥5项：____）

*

11.2、特色服务能力：年度开展中医药讲座/活动次数：______次（参与老人均次：______人）

*

12.1、居家延伸服务：家庭医生团队数量：_____个（含中医师团队比例：______%）

*

12.2、居家延伸服务：年度上门中医服务人次：_____次（其中失能老人占比：______%）

*

12.3、居家延伸服务：提供上门服务项目【多选题】

针灸

推拿

敷贴

健康监测

药膳指导

第四部分：医养协作与资源联动

*

13.1、与养老机构协作：签约养老机构数量：______家

*

13.2、与养老机构协作：协作内容【多选题】

定期巡诊

技术培训

转诊绿色通道

设备共享

*

14.1、与中医医院协作：上级指导医院【多选题】

中医医院

中西医结合医院

无

*

14.2、与中医医院协作：获得的支持【多选题】

专家坐诊

远程会诊

人才培训

应急预案支持

*

15.1、15分钟服务圈实现情况：辖区老人到达本中心平均耗时

＜5分钟

5-15分钟

＞15分钟

*

15.2、15分钟服务圈实现情况：未能实现15分钟覆盖的社区名称：_________

第五部分：人才队伍建设

16.1、中医人员配置：中医师总数：人（其中高级职称：人）

*

16.2、中医人员配置：掌握中医技术的全科医生数：人

*

16.3、中医人员配置：护理人员掌握中医技术比例：%（细则要求≥30%）

*

17.1、能力提升机制：年度老年中医药培训时数：小时/人

*

17.2、能力提升机制：近三年中医师进修人次：人次

*

第六部分：应急与保障能力

*

18.1、中医药应急体系：是否制定老年急症中医处置预案？

是

否

*

18.2、中医药应急体系：老年急症中医处置预案是否包含眩晕/虚脱等

是

否

18.3、中医药应急体系：应急设备清单：（如急救针灸包）

*

*

18.4、中医药应急体系：服务可及性障碍【多选题】

中医师短缺

设备不足

老人支付能力低

医保报销受限

第七部分：政策与创新建议

19、最需突破的政策瓶颈：

*

20、建议新增的中医药服务项目：

*

21、其他需求：

*

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