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视神经脊髓炎谱系疾病运动恐惧症调查表
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感谢您参加本次问卷调查，本次调查是为了了解视神经脊髓炎谱系疾病患者运动恐惧症的现状及影响因素。问卷仅用于研究，绝对不会公开您的个人信息，填写时请认真阅读每一道题目，并根据自己的真实情况来选择，本问卷采用匿名形式进行填写，答案没有对错之分，可以放心作答，您的如实填写对我的研究十分重要，再次感谢您的参与。
一、一般资料调查表
*
1.性别
男
女
*
2.年龄(岁）
*
3.婚姻状况
已婚
非婚
*
4.文化程度
小学以下
小学/初中
高中及以上
*
5.居住地点城市
*
6.居住状态
独居
与伴偶生活
与伴偶、子女一起生活
*
7.家庭收入
≤3000元
3000元
*
8.医疗费用支付方式
自费
医保
*
9.自理水平
完全自理
需要他人协助
*
10.子女
无
有
*
11.病程
<2年
≥2年
*
12.是否合并严重慢性病
否
是（具体病种）
二.TSK 恐动症量表
*
1.我害怕在活动/锻炼中会伤到自己
完全反对
反对
同意
完全同意
*
2.如果我试着进行活动/锻炼，疼痛会加重
完全反对
反对
同意
完全同意
*
3.我的身体提示我有严重的问题
完全反对
反对
同意
完全同意
*
4.如果我进行活动/锻炼，疼痛可能会减轻
完全反对
反对
同意
完全同意
*
5.家属和朋友等人对我的身体状况不够重视
完全反对
反对
同意
完全同意
*
6.疼痛会逐渐使我的身体处于危险之中
完全反对
反对
同意
完全同意
*
7.通常情况下，疼痛意味着身体受伤了
完全反对
反对
同意
完全同意
*
8.仅仅加重了疼痛的事情并不意味着它是危险的
完全反对
反对
同意
完全同意
*
9.我怕会突然地伤到自己
完全反对
反对
同意
完全同意
*
10.通过避免不必要的活动/锻炼，可以防止疼痛加重
完全反对
反对
同意
完全同意
*
11.如果我身体没有发生一些危险的病变，我就不会出现疼痛
完全反对
反对
同意
完全同意
*
12.虽然我身体有疼痛，但如果我进行活动/锻炼，我会感觉更好
完全反对
反对
同意
完全同意
*
13.疼痛提示我何时停止活动/锻炼，以免受伤
完全反对
反对
同意
完全同意
*
14.对于像我这样身体状况的人来说，活动/锻炼真的不安全
完全反对
反对
同意
完全同意
*
15.因为我太容易受伤，所以不能做正常人做的所有事情
完全反对
反对
同意
完全同意
*
16.尽管有些事情会导致我出现疼痛，但我不认为它们是真正危险的
完全反对
反对
同意
完全同意
*
17.当出现疼痛时，应该避免进行任何活动/锻炼
完全反对
反对
同意
完全同意
三、疲乏量表
*
1 您有过被疲劳困扰的经历吗?
是
否
*
2 您是否需要更多的休息?
是
否
*
3 您感觉到犯困或昏昏欲睡吗?
是
否
*
4 您在着手做事情时是否感到费力?
是
否
*
5 您在着手做事情时并不感到费力，但当您继续进行时是否感
是
否
*
6 您感觉到体力不够吗?
是
否
*
7 您感觉到您的肌肉力量比以前减小了吗?
是
否
*
8 您感觉到虚弱吗?
是
否
*
9 您集中注意力有困难吗?
是
否
*
10 您在思考问题时头脑像往常一样清晰、敏捷吗?
是
否
*
11 您在讲话时出现过口头不利落吗?
是
否
*
12 讲话时，您发现找到一个合适的字眼很困难吗?
是
否
*
13 您现在的记忆力像往常一样吗?
是
否
*
14 您还喜欢做过去习惯做的事情吗?
是
否
四、SSRS 社会支持量表
*
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)( )
【多选题】
一个也没有
1-2
3-5
大于6
*
2、近一年来，您:(只选一项)( )
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起。
*
3、您与邻居:(只选一项)( )
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您。
大多数邻居都很关心您。
*
4、您与同事:(只选一项)( )
相互之间从不关心，只是点头之交。
遇到困难可能稍微关心。
有些同事很关心您。
大多数同事都很关心您。
*
5、从家庭成员得到的支持和照顾: (每个成员选项只选一项）A．夫妻(恋人)
无
极少
一般
全力支持
*
B．父母
无
极少
一般
全力支持
*
C.儿女 ( )
无
极少
一般
全力支持
*
D．兄弟姐妹 ( )
无
极少
一般
全力支持
*
E．其他成员(如嫂子) ( )
无
极少
一般
全力支持
*
6、 过去，您在遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有:无任何来源
*
有下列来源:(可选多项)A、配偶
【多选题】
B、其他家人
C、朋友
D、亲戚
E、同事
F、工作单位
G、党团工会等官方或
半官方组织
H、宗教、社会团体等非官方组织
I、其他。
*
7、 过去，在您遇到困难或急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:( )①无任何来源
*
②有下列来源:(可选多项)( )
【多选题】
A、配偶
B、其他家人
C、朋友
D、亲戚
E、同事
F、工作单位
G、党团工会等官方或 半官方组织
H、宗教、社会团体等非官方组织
I、其他。
*
8、 您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)( )
从不向任何人诉说
只向关系极为密切的1-2人诉说
如果朋友主动询问时说出来
主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
*
9、 您遇到烦恼时的求助方式:(只选一项) ( )
只靠自己，不接受别人帮助。
很少请求别人帮助。
有时请求别人帮助。
有困难时经常向家人、亲人、组织求援。
*
10、 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您:(只选一项)( )
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
五、视觉模拟疼痛评分（VAS）
*
将疼痛程度用0到10者11个数字表示。0表示无痛，10表示剧痛。请您标记出描述此刻疼痛程度的数字。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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