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甲基化项目---出组随访
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本量表共86题，预计5分钟内完成，可系统评估您的睡眠、生活质量、疲劳情况与压力情况。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的电话号码
*
3.
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
*
4.
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
限制很大
有些限制
毫无限制
*
5.
适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
限制很大
有些限制
毫无限制
*
6.
手提日用品。如买菜、购物等
限制很大
有些限制
毫无限制
*
7.
上几层楼梯
限制很大
有些限制
毫无限制
*
8.
上一层楼梯
限制很大
有些限制
毫无限制
*
9.
弯腰、屈膝、下蹲
限制很大
有些限制
毫无限制
*
10.
步行1500米以上的路程
限制很大
有些限制
毫无限制
*
11.
步行1000米的路程
限制很大
有些限制
毫无限制
*
12.
步行100米的路程
限制很大
有些限制
毫无限制
*
13.
自己洗澡、穿衣
限制很大
有些限制
毫无限制
*
14.
减少了工作或其他活动时间
是
不是
*
15.
本来想要做的事情只能完成一部分
是
不是
*
16.
想要干的工作或活动种类受到限制
是
不是
*
17.
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
是
不是
*
18.
减少了工作或活动时间
是
不是
*
19.
本来想要做的事情只能完成一部分
是
不是
*
20.
干事情不如平时仔细
是
不是
*
21.
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
22.
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
稍微有一点
有一点
中等
严重
很严重
*
23.
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
24.
您觉得生活充实
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
25.
您是一个敏感的人
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
26.
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
27.
您的心理很平静
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
28.
您做事精力充沛
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
29.
您的情绪低落
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
30.
您觉得筋疲力尽
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
31.
您是个快乐的人
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
32.
您感觉厌烦
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
33.
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
*
34.
我好像比别人容易生病
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
35.
我跟周围人一样健康
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
36.
我认为我的健康状况在变坏
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
37.
我的健康状况非常好
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
*
38.
近1个月，您晚上上床睡觉通常在几点钟
早于10点
10-11点
11点-12点
12点后
*
39.
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
小于等于15分钟
16分钟到30分钟
31分钟到60分钟
大于等于60分钟
*
40.
近1个月，您通常早上几点起床
6点前
6点-7点
7点-8点
8点后
*
41.
近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）
大于7小时
6-7小时
5-6小时
小于5小时
*
42.
入睡困难（
30
分钟内不能入睡）
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
43.
夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
44.
夜间去厕所
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
45.
呼吸不畅
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
46.
咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
47.
感觉冷
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
48.
感觉热
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
49.
做恶梦
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
50.
疼痛不适
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
51.
其它影响睡眠的事情
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
52.
近
1
个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量怎么样
很好
较好
较差
很差
*
53.
近
1
个月，您用药物催眠的情况怎么样
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
54.
总体来讲，您的健康状况是
非常好
很好
好
一般
差
*
55.
近
1
个月，您常感到困倦吗
?
无
＜1次/周
1~2次/周
3次/周
*
56.
近
1
个月，您做事情的精力不足吗
?
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
57.
我精神很好
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
58.
我感觉我的体力只能做少量工作
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
59.
我感觉自己精力充沛
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
60.
我想要做各种自己感觉好的事情
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
61.
我觉得累
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
62.
我认为一天中我做了很多事
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
63.
我在做事时能够集中注意力
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
64.
根据我的身体状况，我能承担很多工作
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
65.
我害怕必须做事
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
66.
我认为我一天中做的事情太少了
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
67.
我能够很好地集中注意力
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
68.
我休息得很好
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
69.
我要集中注意力很费劲
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
70.
我觉得自己的身体状况不好
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
71.
我有很多想做的事
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
72.
我容易疲倦
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
73.
我做的事很少
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
74.
不想做任何事
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
75.
我很容易走神
完全不符合
有点符合
介于中间
比较符合
完全符合
*
76.
我感觉我的身体状况非常好
完全符合
比较符合
介于中间
有点符合
完全不符合
*
77.
我因一些意料之外的事情发生而感到不安
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
78.
生活中，我不能控制一些重要的事情发生
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
79.
我感到紧张、有压力
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
80.
我对自己处理好私人问题的能力有信心
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
81.
我觉得事情总是朝着自己的意愿在发展
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
82.
我无法应付自己必须要做的事情
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
83.
我能成功处理生活中令人恼怒的事情
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
84.
我觉得自己完全有驾驭事情的能力
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
85.
我因发生了一些自己无法控制的事情而感到气愤
从不
偶尔
有时
时常
总是
*
86.
我觉得困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
从不
偶尔
有时
时常
总是
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