成人心理咨询预约登记

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1.
你的真实姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
联系电话
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5.
预约对象
为自己预约
为他人预约
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6.
咨询类型
个体咨询
伴侣咨询
7.
目前居住城市
8.
学历
博士后
博士
硕士
本科
大专
中专
职高
技校
高中
初中
小学
其他
9.
从事行业
10.
月收入水平
10万元及以上
5万-10万元
2万-5万元
1万-2万元
5000-1万元
0-5000元
11.
婚姻状态
已婚
离异
丧偶
未婚
12.
是否有孩子
1个
多于1个
没有孩子
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13.
是否接受过心理咨询？
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14.
是否接受过精神科相关的诊断或治疗？
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15.
你目前是否正在经历慢性病的躯体疾病？
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16.
是否有过自伤/自杀的想法？是否有过自伤/自杀的行为？
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17.
你目前面临哪些困扰？
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18.
你当前处于哪些生活阶段？（可多选）【多选题】
亲人去世
家暴
失恋
失业
言语/网络暴力
留学/移民
以上都不是
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19.
你会如何描述你自己？（可多选）【多选题】
我对于被要求/其他人制定的规则经常感觉很愤怒
我经常反复推翻自己已经做出的决定
我的人生中经历过重要的人、或事物的丧失，对我产生了很多影响
我期待即便我不说，别人也能够知道我的需求
我难以发起任务，或独立做某些事情，因为我对自己的判断和能力没有信心
我独处时通常会感觉到无助，因为我害怕不能照顾好我自己
我有时会长时间、反复地陷入无意义的思维/幻想/行为；我知道没有必要，但又控制不住自己，反复出现
我认为情绪没有用，解决问题最重要
面对未知，我必须要有一个确定性的答案
以上都没有
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20.
你会如何描述在人际交往中的你？（可多选）【多选题】
在人际交往中，我经常觉得受伤
我很少向其他人表达我的感受
我身边的人不太找我倾诉
我与“权威”交往困难
在和他人的关系中，我总是感受到敌意
我常觉得自己的痛苦都是他人造成的
我认为大多数人在面对机会的时候，都会不惜用不正当的手段谋取利益
我有过一些亲密关系，因经常争吵或反复分手而困扰
我认为咨询师应该全知全能，不应该犯任何错误
以上都没有
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21.
你身边的朋友会如何描述你？（可多选）【多选题】
渴望被爱
总是牺牲自己满足他人
不易相处的
容易理想化他人的
非黑即白的
理智化
以上都没有
22.
其他想对咨询师说的话
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23.
紧急联系人真实姓名
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24.
紧急联系人电话
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25.
紧急联系人与你的关系
父亲
母亲
伴侣
子女
其他
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26.
通常方便进行咨询的时间？（可多选）【多选题】
工作日白天
工作日晚上
周末
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