老年科患者随访记录单

1.患者姓名:*
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2.性别:
A.男
B.女
3.年龄: 岁*
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4.诊断:【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.脑卒中
E.其他
5.住院号/ID:*
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6.精神状态:
A、好
B、一般
C、差
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7.饮食:
A、正常
B、偏少
C、偏多
D、吞咽困难
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8.睡眠:
A、好
B、一般
C、差（入睡困难/易醒/早醒）
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9.小便【多选题】
A、正常
B、失禁
C、留置尿管
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10.大便:【多选题】
A、正常
B、便秘
C、腹泻
D、失禁
E、其他:
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11.活动能力:
A、自理
B、部分协助
C、完全依赖
*
12.疼痛:
A、无
B、有（部位和 NRS评分）
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13.头晕/胸闷/气短:
A、无
B、有
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14.乏力、食欲差:
A、无
B、有
15.血压: mmHg*
16.血糖:mmol/L*
*
17.服药依从性:
A、规律
B、偶尔漏服
C、未规律服
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18、药物不良反应:
A、无
B、有（表现:）
*
19、康复锻炼:
A、坚持
B、偶尔
C、未做
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20、健康教育内容【多选题】
A、饮食指导
B、用药指导
C、运动康复
D、防跌倒/防压疮
E、慢病管理
F、心理疏导
G、其他
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21.随访结论
A、需复诊，择期来院
B、病情稳定，居家康复
C、在外院治疗
D、在本院治疗
22.随访日期:年  月 日*
23.随访人:*
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