十堰市Z乡镇独居老人心理健康现状及影响因素调查问卷

尊敬的爷爷奶奶，您好！本次调查旨在了解十堰市Z乡镇独居老人的心理健康现状及相关影响因素，为更好地开展关爱独居老人的服务提供依据。本问卷实行匿名制，所有答案仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息，请您根据自身最近一个月的实际情况，放心、如实填写。问卷中的选择题，只需在符合您情况的选项上打“√”即可；量表部分请根据自身感受选择对应频率。感谢您的理解与支持！
一、基础信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
60-69周岁
70-79周岁
80周岁及以上
*
3.
您的文化程度：
文盲
小学
初中及以上
*
4.
您的独居时长：
6个月-1年
1-3年
3年及以上
*
5.
您的身体健康状况：
良好
一般
较差
*
6.
子女探望您的频率：
每月1次及以上
每3-6个月1次
每年1次及以下
*
7.
您与邻里的互动频率：
经常互动
偶尔互动
不互动
*
8.
您是否经常感到心情低落或焦虑？
从不
很少
有时
经常
*
9.
您对目前独居生活是否满意？
满意
一般
不满意
*
10.
您是否愿意参加乡镇独居老人心理陪伴活动？
愿意
无所谓
不愿意
二、独居老人孤独感量表
*
11.
以下是人们有时会有的一些感受，请您仔细阅读每一条，根据您最近一个月内的实际感受，选择对应的频率（1=从不，2=很少，3=有时，4=一直），在对应数字上打“√”。
从不很少有时一直
你常感到与周围人的关系和谐吗?
你常感到与周围人的关系和谐吗?
你常感到缺少伙伴吗?
你常感到缺少伙伴吗?
 你常感到没人可以信赖吗?
 你常感到没人可以信赖吗?
 你常感到寂寞吗?
 你常感到寂寞吗?
 你常感到属于朋友们中的一员吗?
 你常感到属于朋友们中的一员吗?
你常感到与周围的人有许多共同点吗?
你常感到与周围的人有许多共同点吗?
 你常感到与任何人都不亲密了吗?
 你常感到与任何人都不亲密了吗?
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗?
 你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
 你常感到想要与人来往、结交朋友吗?
你常感到与人亲近吗?
你常感到与人亲近吗?
你常感到被人冷落吗?
你常感到被人冷落吗?
 你常感到你与别人来往毫无意义吗?
 你常感到你与别人来往毫无意义吗?
 你常感到没有人很了解你吗?
 你常感到没有人很了解你吗?
你常感到与别人隔开了吗?
你常感到与别人隔开了吗?
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗?
你常感到有人真正了解你吗?
你常感到有人真正了解你吗?
 你常感到羞怯吗?
 你常感到羞怯吗?
你常感到人们围着你但并不关心你吗?
你常感到人们围着你但并不关心你吗?
你常感到有人愿意与你交谈吗?
你常感到有人愿意与你交谈吗?
 你常感到有人值得你信赖吗?
 你常感到有人值得你信赖吗?
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