南京市社区养老机构调查问卷[复制]

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1.
您的性别是
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2.
您的年龄区间是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
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3.
您的文化程度是
未上过学
小学
初中
高中
大专及以上
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4.

您的婚姻状况是:

配偶健在
丧偶
离异
未婚
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5.
子女数量
少于/等于1个
多于/等于2个
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6.
居住情况
独居
子女同住
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7.
子女探望频率
1个月左右
3个月一次
6个月左右1次
一年左右1次
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8.
您入住本养老院的时长是
6个月及以下
7-12个月
1-3年
3-5年
5年以上
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9.
您入住本养老院主要的原因是(多选)【多选题】
子女繁忙无人照顾
无子女或子女不在身边
身体状况欠佳,需要专业人员照顾
养老院设备完善、服务专业
独居孤独,希望融入集体
政府推荐或补贴吸引
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10.
您的收入来源是【多选题】
退休金
子女赡养
政府补贴
其他
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11.
您的月收入大概是?
1000元以下
1000-2000
2001-3000
3001-5000
5001及以上
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12.
您的身体状况如何
健康无慢性病,可以自理
基本健康,有轻微慢性病 可以自理
身体较弱,有多种慢性病,部分生活需要协助
身体较差,失能或半失能,需要他人照料
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13.

核心照护需求(可多选)

【多选题】
日常起居照料
医疗康复
慢性病管理
精神陪伴
紧急救助
机构服务质量评价:以下条件,您认为对于养老机构来说比较重要,且具有吸引力的因素分别占多少比重?
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14.
机构环境优美
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15.
居住房间舒适、配套设施齐全先进
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16.
医疗服务便捷(如内设医务室、与医院合作紧密)
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17.
机构服务质量评价:以下条件,您认为对于养老机构来说比较重要,且具有吸引力的因素分别占多少比重?
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18.
机构可以提供丰富的休闲娱乐活动
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19.
机构可以提供心理咨询服务
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20.
工作人员及时回应需求和投诉

多主体参与情况(请结合您的实际体验,对以下描述选择符合程度:1=非常不符合 2=不符合 3=一般 4=符合 5=非常符合)

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21.

政府对机构的监管规范(如收费、安全检查

很不满意
很满意
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22.

政府提供的养老补贴透明、足额发放

很不满意
很满意
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23.

本机构的收费合理,与服务质量匹配

很不满意
很满意
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24.

机构工作人员专业、有耐心(如护理、客服)

很不满意
很满意
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25.

有社会组织(如志愿者、公益团体)来机构提供服务

很不满意
很满意
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26.

社会组织的服务贴合老人需求(如理发、文娱、健康讲座)

很不满意
很满意
*
27.

家人会主动关心我的养老服务体验并反馈问题

很不满意
很满意
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28.

机构会主动向家人告知我的生活及健康状况

很不满意
很满意
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29.

政府、机构、家人之间沟通顺畅,能共同解决问题

很不满意
很满意
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30.

您认为当前养老服务中,哪类主体的作用最需要加强?(可多选)

【多选题】
政府(如加大补贴、强化监管)
养老机构(如提升服务专业度)
社会组织(如增加服务频次)
家庭(如加强情感陪伴)
其他
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