慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者出院准备度调查问卷

尊敬的先生/女士:
    您好!我们是潍坊科技学院医学院的研究团队,正在进行一项关于“慢性阻塞性肺疾病患者出院准备情况”的调查。本研究旨在了解您在出院前的身心状态、知识掌握情况与社会支持程度,以便为今后改进出院指导与延续性护理服务提供参考。
    本次问卷共包含两个部分:
1. 基本信息:包括年龄、性别、病程、教育背景等。
2. 出院准备度评估:了解您在身体感受、情绪状态、知识掌握、出院后应对能力等方面的准备情况。
    问卷填写大约需要 10–15 分钟。所有问题均无对错之分,请您根据自身真实情况作答。您的回答将对本研究提供非常重要的帮助。
    我们郑重承诺:
    1.本问卷仅用于学术研究,不涉及任何商业用途。
    2.所有信息将严格保密,问卷采用匿名方式,分析结果仅以整体形式呈现。
    3.您的参与完全自愿,可在任何阶段选择退出,不会影响您的治疗与护理。
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1.
性别
*
2.
年龄
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3.
民族
少数民族
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4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
确诊慢性阻塞性肺疾病多久了?
少于1年
1~5年
6~10年
10年以上
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6.
因为该疾病住院的次数
第1次
第2~3次
第4次及以上
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7.
此次住院天数
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8.
抽烟史
从不抽烟
已戒烟
目前仍抽烟
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9.
合并其他疾病的种类【多选题】
心血管疾病(如高血压,冠心病)
糖尿病
其他肺部疾病
其他
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10.
出院后主要照护者
自己
配偶
子女
其他亲属
保姆/护工
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11.
对于出院返家,您的身体状况准备的如何?
完全没有准备好(0)
准备的很好(10)
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12.
您感觉您今天的体力如何?
非常虚弱(0)
非常强壮(10)
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13.
您感觉您今天的精力如何?
非常疲乏(0)
非常充沛(10)
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14.
您今天出院时完成自我照顾(比如卫生行走进食,上厕所等)的体能如何?
完全不能(0)
完全可以(10)
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15.
您对出院返家后如何照顾自己,了解多少?
完全不了解(0)
完全了解(10)
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16.
出院返家后,您处理生活需求(比如做家务,上银行,看电影等)的能力如何?
完全不能(0)
完全可以(10)
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17.
出院返家后,您完成自我照顾(比如卫生,沐浴,上厕所,进食等)的能力如何?
完全不能(0)
完全可以(10)
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18.
出院返家后,您完成医疗处置(比如呼吸治疗,锻炼康复,按时按量服药,外科切口护理等)的能力如何?
完全不能(0)
完全可以(10)
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19.
您回家后获得的情感支持有多少?
完全没有(0)
非常多(10)
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20.
您回家后在个人护理方面能获得的帮助有多少?
完全没有(0)
非常多(10)
*
21.
您回家后,在家务活动方面(比如做饭,打扫卫生,购物,照顾小孩等)能获得的帮助有多少?
完全没有(0)
非常多(10)
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22.
您回家后在医疗照护需求方面(治疗、用药)能获得的帮助有多少?
完全没有(0)
非常多(10)
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23.
您对出院前的健康教育或护理服务还有什么建议或意见?
问卷星提供技术支持
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