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大三学年学情与成长规划表
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1、姓名
*
2、班级
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3、性别
男
女
*
4、民族
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5、家庭类型（双亲、单亲或孤儿）
双亲
单亲
孤儿
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6、宗教信仰
有
*
无
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7、政治面貌（群众、共青团员、中共预备党员、中共党员）
群众
共青团员
中共预备党员
中共党员
*
8、班级或团委担任学生干部情况
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9、获奖情况（本学期内）
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10、受处分情况（校级以上）
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11、上课缺勤次数
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12、第二课堂活动是否有预警情况
有
无
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13、英语四、六级过级情况
四级已过
六级已过
四级未过
其他语种
*
*
14、本学期是否受到诈骗并造成财产损失
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15. 家庭经济对学业规划的支持度
1. 您目前的月平均生活费主要来源是？
A. 全部由父母/家庭提供（无压力）
B. 父母提供为主，兼职/奖助学金补贴为辅
C. 主要依靠助学贷款、兼职或奖助学金
D. 经济来源不稳定，时常感到拮据
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2. 在考虑未来的升学（考研/出国）或就业规划时，家庭经济状况对您的影响程度是？
A. 无影响，家庭全力支持我的任何决定（如出国、脱产考研等）
B. 有一定影响，需要考虑性价比，优先选择国内升学或高性价比方案
C. 影响较大，倾向于尽快就业以减轻家庭负担
D. 决定性因素，必须立即工作养家
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3. 您目前是否存在因经济压力而分散学习精力的情况？
A. 完全没有，可以专心投入学习
B. 偶尔有，但不影响大局
C. 经常有，需要花费大量时间做兼职赚取生活费
D. 压力很大，严重影响了学业投入
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16.压力应对与社会支持
1. 【自我状态打分】如果满分是10分，您对最近一个月的身心状态打几分？
A. 8-10分（状态积极，充满干劲）
B. 5-7分（平平淡淡，按部就班）
C. 3-5分（感到疲惫，容易焦虑或情绪低落）
D. 0-2分（非常糟糕，失眠严重，对什么都提不起兴趣）
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2. 【压力源】现阶段，您感到最大的压力主要来自于？（多选）
【请选择1
-
3项】
A. 学业成绩（挂科风险/绩点排名）
B. 升学/就业前景（考研太卷/找不到工作/未来迷茫）
C. 人际关系（宿舍矛盾/恋爱问题/社恐）
D. 家庭期望与经济压力
E. 自我价值感低（感觉自己一无是处）
F. 几乎没有什么压力
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3. 【睡眠与作息】您最近的睡眠质量如何？（心理状态的晴雨表）
A. 睡眠很好，倒头就睡
B. 偶尔熬夜，但睡眠质量尚可
C. 入睡困难，多梦易醒，白天精神不佳
D. 长期失眠，严重影响白天的学习和生活
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4. 【社会支持系统】当您遇到困难或情绪崩溃时，您通常会怎么做？（非常关键）
【多选题】
A. 向父母、恋人或知心朋友倾诉（有支持系统）
B. 运动、听歌、打游戏自我排解（有调节渠道）
C. 憋在心里，不愿让任何人知道（风险预警）
D. 感觉无助，不知道该怎么办（高风险预警）
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