心理咨询预约申请单

很高兴你愿意通过心理咨询的方式来帮助自己。
请如实填写以下信息，信息将严格保密。
提交后，我会在48 小时之内通过邮箱与你联络。
如你处于急性危机状态（明确自伤、自杀或伤人计划），请联系当地精神专科医院或危机干预资源。
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1.
姓名
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2.
性别
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3.
出生年份
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4.
所在地
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5.
手机
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6.
邮箱（后续沟通将通过邮箱进行）
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7.
是否接受过心理咨询？如有，请简述持续时间和咨询频率
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8.
是否接受过精神科诊断、治疗？如有，请具体描述
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9.
是否有过自伤/自杀的想法或行为？如有，请具体描述
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10.
目前主要的困扰是什么？通过咨询希望达到什么目的？（简述即可，100字以内）
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11.
咨询方式
问卷星提供技术支持
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