耳穴贴敷症状管理调查表2026.2

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1.
基本信息：
姓名：
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部门（所在科室）：
部门（所在科室）：
职业:
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职务：
职务：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
请输入您的出生日期：
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4.
请选择您认为最适合您的人格气质分类
多血质的人表现出这样的特点：容易形成有朝气、热情、活泼、爱交际、有同情心、思想灵活等品质；也容易出现变化无常、粗枝大叶、浮躁、缺乏一贯性等特点。
粘液质人的表现特点：粘液质相当于神经活动强而均衡的安静型。这种气质的人平静，善于克制忍让，生活有规律，不为无关事情分心，埋头苦干，有耐久力，态度持重，不卑不亢，不爱空谈，严肃认真；但不够灵活，注意力不易转移，因循守旧，对事业缺乏热情。
胆汁质特点是“情感发生迅速、强烈、持久，动作的发生也是迅速、强烈、有力。属于这一类型的人都热情，直爽，精力旺盛，脾气急躁，心境变化剧烈，易动感情，具有外倾性。
抑郁质特点：抑郁质的人神经类型属于弱型，他们体验情绪的方式较少，稳定的情感产生也很慢，但对情感的体验深刻、有力、持久，而且具有高度的情绪易感性。
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5.
请选择您认为最适合自己的中医体质学类型
平和质 (健康型)：总体特征：阴阳气血调和，体态适中，面色红润，精力充沛。常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，嗅觉通利，唇色红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常。
气虚质 (气短型)：总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。常见表现：语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有齿痕，脉弱。
阳虚质 (怕冷型)：总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。常见表现：畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。常表现为“手冷过肘，足冷过膝”。
阴虚质 (缺水型)：总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。常见表现：手足心热，口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。面色潮红，有烘热感，眼睛干涩。
痰湿质 (肥胖型)：总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、腹部肥满、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，苔腻，脉滑。
湿热质 (长痘型)：总体特征：湿热内蕴，以面垢油光、口苦、苔黄腻等湿热表现为主要特征。常见表现：面垢油光，易生痤疮粉刺，口苦口干，身重困倦，大便黏滞不畅或燥结，小便短黄，男性易阴囊潮湿，女性易带下增多，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。
血瘀质 (长斑型)：总体特征：血行不畅，以肤色晦黯、舌质紫黯等血瘀表现为主要特征。常见表现：肤色晦黯，色素沉着，容易出现瘀斑，口唇黯淡，舌黯或有瘀点，舌下络脉紫黯或增粗，脉涩。女性多见痛经、闭经。
气郁质 (郁闷型)：总体特征：气机郁滞，以神情抑郁、忧虑脆弱等气郁表现为主要特征。常见表现：神情抑郁，情感脆弱，烦闷不乐，舌淡红，苔薄白，脉弦。胸胁胀满，或走窜疼痛，多伴善太息，或嗳气呃逆，或咽间有异物感。
特禀质 (过敏型)：总体特征：先天失常，以生理缺陷、过敏反应等为主要特征。常见表现：过敏体质者常见哮喘、风团、咽痒、鼻塞、喷嚏等；患遗传性疾病者有垂直遗传、先天性、家族性特征。
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6.
症状主诉：【多选题】
各种急慢性疼痛
功能紊乱与神经精神类症状
内分泌及代谢相关症状
消化系统症状
呼吸系统及过敏症状
其他症状
第二部分   耳穴贴敷症状管理
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13.
贴敷时主要针对穴位【多选题】
耳轮部及耳轮脚周围
耳舟部
对耳轮部
三角窝部
耳屏部
对耳屏部
耳甲部
耳垂部
耳背及耳根部
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14.
贴敷时共计穴位数【多选题】
5-10
10-15
15以上
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15.
贴敷时感到疼痛，疼痛部位【多选题】
大部分穴位
部分有，部分没有
小部分
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16.
贴敷时感到疼痛，疼痛评分可
疼痛评分
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17.
贴敷后是否要求按压
是
否
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18.
如需要按压，您在实际中按压的频率是
每天至少1次
每天至少2次
每天定时按压
偶尔按压
几乎不按压
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19.
按压时感到疼痛，疼痛评分可
疼痛评分
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20.
穴位贴敷后，自我感觉症状改变的时间
贴敷后立刻改善
贴敷后24小时内改善
贴敷后24-48小时内改善
贴敷后2天后改善
症状未明显改善
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21.
贴敷时长
1-2天
3-5天
7天以上
1月以上
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22.
自我感觉，主诉症状有无改善
有
无
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23.

个人意愿上，是否想要再一次治疗

是
否
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