一般资料调查表

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1.
性别
男
女
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2.
年龄
＜28岁
≥79岁
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3.
体重指数
体重过低（BMI＜18.5）
正常（BMI18.5-23.9）
超重（BMI≥24）
肥胖（BMI≥27）
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4.
居住在
城镇
农村
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5.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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6.
文化程度
小学及以下
初中
高中 中专/大专
本科及以上
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7.
就业状况
从业
无业
退休
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8.
职业
工人（含农民工）
农民
企业管理人员
公职人员（含公务员、教师等）
个体户
其他
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9.
月收入
＜3000元
3000~5000元
＞5000元
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10.
医疗付费形式
医保
自费
公费
其他
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11.
既往是否有其他肩部手术史
是
否
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12.
是否饮酒
是
否
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13.

是否首次行肩袖损伤康复锻炼

是
否
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14.

首次行肩袖损伤康复锻炼的时间

3个月内
3个月-1年
1年-5年
5年以上
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15.
肩部疼痛程度为
无
Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，不影响睡眠及日常活动。
Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，需服用止痛药物，睡眠受干扰，部分日常活动受限。
Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用强效止痛药物，睡眠严重受干扰，日常活动明显受限，甚至被动体位。
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16.
VAS评分：请根据您当前肩部疼痛的主观感受，在下方0-100分的刻度上标记对应的分数（分数越高，代表疼痛程度越严重）
完全无痛(0)
能想象到的最剧烈的疼痛(100)
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17.

康复过程中出现的并发症

无
疼痛加重或慢性化
肩关节粘连与活动受限
肌肉萎缩加重
二次损伤
肩关节不稳
其他
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