癫痫患者健康素养调查问卷

尊敬的病友：您好！为了解您在癫痫疾病认知、用药管理、发作处理、日常生活管理等方面的情况，现邀请您填写一份针对癫痫患者健康素养的问卷。本问卷采用匿名填写，您的回答将被严格保密，答案无对错之分，请您放心作答。衷心感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！
【患者基本信息】
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请填写您的年龄，单位：岁
*
3.
现居地
城镇
农村
*
4.
婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
*
6.
职业
学生
在职
务农
离退休
无业/失业
其他
*
7.
家庭人均月收入
≤3000元
3000-5000元
5000-10000元
≥10000元
*
8.
医保类型
城镇职工医保
城乡居民基本医保
商业保险
自费
*
9.
吸烟
无
有
*
10.
饮酒
无
有
11.
病程：年 或个月*
请根据实际病程情况填写，若病程不足1年，请填写月数；若1年及以上，请填写年数
*
12.
癫痫发作类型
局灶性发作
全面性发作
Unknown onset
混合型发作
不清楚
*
13.
有无合并其他慢性病
无
有
*
15.
目前是否服用抗癫痫药物
是
否
*
17.
是否进行过癫痫手术
是
否
*
19.
癫痫家族史
无
有
不清楚
*
20.
发作频率
每天至少1次
每周至少1次
每月至少1次
最近1年无发作
2年及以上未发作
其他
*
21.
最近一次发作时间
<1周
1周-1个月
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
>1年
其他
*
22.
有无发作先兆
有
无
不确定
*
24.
患癫痫以来发生过的情况【多选题】
一次抽搐时间超过5分钟
一天发作多次，一次发作后还未清醒即发作第二次
发作超过半小时
因频繁癫痫发作急诊入院
均无
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