关于X县互助养老实施效果与运行情况的调查问卷

本问卷旨在了解农村互助养老服务的开展情况与群众感受，为学术研究与政策完善提供参考。问卷不记姓名，所收集信息仅用于统计分析并严格保密。您可根据自身实际情况作答。以下所称“互助养老服务”包括：助餐助洁、代买代办、陪诊送医、上门探访、应急联络、陪伴聊天等。
*
1.
您的性别是:（单选）
男
女
*
2.
您的年龄:（单选）
60–69岁
70–79岁
80岁及以上
*
3.
您目前的居住方式:（单选）
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
与其他亲属同住
其他（请说明）
*
4.
您的健康状况自评:（单选）
很好
较好
一般
较差
很差
*
5.
您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病等）:（单选）
是
否
*
6.
您的日常生活自理能力:（单选）
完全能自理
部分需要帮助
基本不能自理
*
7.
您主要生活来源:（单选）
务农/经营收入
养老金/退休金
子女供养为主
低保/特困等政策保障
其他
*
8.
过去3个月，您或家人使用互助养老相关服务的频率:（单选）
从不
偶尔（1–2次）
每月1–2次
每周1次左右
每周多次
*
9.
互助养老对您（或家人）有没有带来实际帮助？
明显有
有一些
不太有
基本没有
说不清
*
10.
帮助主要体现在哪些方面？【多选题】
做饭就餐/送餐
打扫洗衣
代买代办
陪诊送医
健康提醒/用药提醒
走访探访/陪伴聊天
应急联络/夜间照看
临时照护/看护
其他
未接受过互助养老服务
*
11.
你认为互助服务获得方便吗？
很方便（一般能及时找到人）
比较方便（多数时候能解决）
不太方便（经常要等/找不到人）
很不方便（基本靠自己或家人）
说不清
*
12.
如果您觉得“不太方便/很不方便”，主要原因是什么？（最多选2项）【最多选择2项】
住得分散、路远
互助员忙/人手不足
联系不畅
安排不明确
需求时段与供给不匹配
怕麻烦别人/不愿开口
服务内容不对口
其他
*
13.
遇到突发情况（急病、跌倒等）时，互助养老能否起到作用？

一般能及时发现并有人协助
偶尔能，但不稳定
多数不能，主要靠家人/邻居临时帮忙
没遇到/说不清
*
14.
总体上，您对本村（片区）互助养老更接近哪一种评价？

满意
基本满意
一般
不太满意
很不满意
*
15.
您觉得互助养老工作主要由谁牵头组织？
村“两委”/党组织
老年协会/理事会
互助员/志愿者队伍
乡镇部门推动
说不清
其他
*
16.
您需要帮助时通常先联系谁？

互助员/志愿者
村干部
中心户/邻里
子女亲属
村医
其他
*
17.
对“谁负责安排、谁负责落实、出了问题找谁”，您的感受是：
很清楚
大致清楚
不太清楚
很不清楚
说不清
*
18.
互助养老服务一般怎么安排？（单选）

有固定安排（排班/名单/计划）
临时通知、临时协调
主要靠熟人开口求助
很少安排/基本没有服务
说不清
*
19.
服务做完后是否有登记记录（台账、签到等）？
每次都有
多数有
偶尔有
基本没有
说不清
*
20.
是否有人回访或征求意见（做得如何、需不需要改进）?
经常有
偶尔有
几乎没有
说不清
*
21.
您认为“互助养老更多靠临时热情，缺少稳定运行规则”的情况:
基本符合
部分符合
不太符合
完全不符合
说不清
*
22.
互助员/志愿者队伍稳定性:
稳定
一般
不稳定
说不清
*
23.
场地设施（吃饭、活动、短时照护等）情况:
够用
勉强够用
不够用
没有/说不清
*
24.
经费与物资保障更接近哪种?
稳定
有但不稳定
主要靠捐助/人情维系
基本没有
说不清
*
25.
与医疗卫生资源衔接（如村医支持、陪诊、健康提醒等）情况:
衔接紧密
有衔接但不稳定
基本不衔接
说不清
*
26.
村里互助氛围:
很好（大家愿意互相帮）
还可以
一般
不太好
说不清
*
27.
激励与兑现（积分、表彰、小补贴等）情况:
公开透明、比较公平
有但不太清楚
基本没有/兑现不稳定
说不清
*
28.
您是否担心出现“关系近的人优先”的情况?
经常担心
有时担心
很少担心
不担心
说不清
*
29.
如果身体允许，您愿不愿意参与力所能及的互助服务?
愿意
看情况
不愿意
*
30.
你认为如果不愿意参加互助服务，主要原因是什么？

【多选题】
身体原因
家务/农活忙
没有明确安排/怕担责任
缺少激励
担心不公平/受委屈
不习惯麻烦别人或帮别人
其他
*
31.
您最需要的服务是哪些？

【多选题】
做饭就餐/送餐
打扫洗衣
代买代办
陪诊送医
健康提醒/用药提醒
走访探访/陪伴聊天
应急联络/夜间照看
临时照护/看护
其他
*
32.

您觉得互助养老最需要改进的地方是什么？

*
33.
您最希望增加哪些服务或保障？
问卷星提供技术支持
举报