秉正堂儿童早期干预专病

看诊时间：
2026年4月1日
周三上午9:00~12:00

地点：
成都市青羊区贝森北路1号西村大院2号楼405

开放对象：0~18岁儿童（含高中阶段）有确诊或疑似孤独症（ASD）、学习与发育障碍（MR）、注意力缺失过动症（ADHD）的人群。

亲爱的家长：谢谢您填了预约单，然而我们的专病门诊名额有限，为了能够更加精确而有效的满足您的挂号预约需求，请您先填写这一张表作为我们筛查之用。

请在：极少、偶尔、经常、总是四种选项中勾选√一个最符合您家孩子的行为。
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1.
患者姓名
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2.
患者性别
男
女
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3.
患者出生日期
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4.
联系电话
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5.
孩子上课时是否粗心大意不注意细节，做作业写字慢，漏字，字迹潦草等？
极少
偶尔
经常
总是
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6.
孩子是否很容易受外在刺激影响而分心，生活中也常忘记东西？
极少
偶尔
经常
总是
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7.
孩子是否常会打断人讲话或者插嘴，甚至于老师提问未完就急着回答？
极少
偶尔
经常
总是
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8.
孩子是否经常眼睛不对视人？叫名字反应也不明显？
极少
偶尔
经常
总是
*
9.
孩子是否遇到挫折就哭，甚至生气打头，或者倒地上不起来？
极少
偶尔
经常
总是
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10.
孩子学习能力正常，但有理解“弦外之音”的困难，或者对于较为抽象的句子不理解？
极少
偶尔
经常
总是
*
11.
孩子是否在阅读的时候会有跳字、跳行或者阅读感觉困难？
极少
偶尔
经常
总是
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12.
孩子是否经常走路跌倒，或碰撞到其他坚硬的物品？
极少
偶尔
经常
总是
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13.
孩子是否对于各种噪音、强光、特殊味道异常的敏感？
极少
偶尔
经常
总是
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14.
孩子是否有明显的与同龄孩子差距大的认知理解，或者是和同学交往困难？
极少
偶尔
经常
总是
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15.
就诊时间段
周三下午14:00~17:00
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16.
预约重要通知：

1.提交后请长按识别二维码，添加客服微信，发送预约患者的名字和电话，我们将在工作时间内尽快处理预约事务。

2.确认预约信息后客服将发起挂号费支付，支付成功后才能锁定号源。

3.就诊号排序将以本表单的提交序号为准。

点击同意即表示您认可我方招募要求，并自愿遵守我馆招募规则
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17.
退号须知：

1.可在周一16:00前，与客服沟通退号事宜，开诊前半小时后退号将扣除20%手续费，开诊后不能退号。

2.除特殊情况，超时后不能退号。

3.累计超过三次退号爽约，取消半年内专科门诊预约资格。
了解并同意
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18.
报名表提交成功后，请及时将患者姓名与预约电话发送给客服企业微信，逾期（周一16:00）未联系则视为默认弃号！
了解并同意

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