口腔一般情况调查表

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1.
性别
男
女
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2.
年龄
0-6岁
7-12岁
13-17岁
18-40岁
41-60岁
61-80岁
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3.
文化程度
大学及以上
高中及以下
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4.
居住地
农村
城市
城镇
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5.
是否吸烟
是
否
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6.
是否饮酒
是
否
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7.
您每天刷牙的次数
2次及以上
刷牙1次
不规律刷牙
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8.
您是否使用牙线或冲牙器
使用
从不使用
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9.
是否定期口腔检查
每年至少1次
不定期检查
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10.
龋齿数
3颗及以上龋齿
1-2颗龋齿
无龋齿
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11.
是否患有牙周炎
是
否
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12.
缺牙数量
缺牙5颗以上
缺牙1-4颗
无缺牙
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13.
是否使用义齿
是
否
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14.
自评口腔健康
差
一般
好
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