参与科普活动信息

您好！感谢您参与本次信息采集。请您根据实际情况填写以下信息，您的信息将被严格保密。
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1.
请选择您所在的省份城市与地区
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2.
孩子姓名（可以为英文名）
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3.
您的性别
男
女
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4.
您的年龄
请填写阿拉伯数字，例如：30
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5.
您的体重（公斤）
请填写阿拉伯数字，例如：65
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6.
就诊医院名称
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7.
就诊医生姓名
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8.
具体疾病名称
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9.
最近是否使用过相关药物
是
否
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10.
若使用过，请填写总支数
请填写阿拉伯数字，例如：5
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11.
本次购买时间
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12.
申请规格
200mg
150mg
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13.
申请支数
请填写阿拉伯数字，例如：3
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14.
联系方式：
问卷星提供技术支持
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