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健康与心理状态综合评估问卷
录音中...
您好！这是一份关于健康与心理状态的综合评估问卷，旨在了解您的躯体功能、睡眠质量、情绪调节方式及抑郁状态。问卷内容采用国际通用标准化量表，所有数据仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。请根据您的实际情况和真实感受作答，题目无对错之分。
第一部分：基本信息
*
1.
您的性别
男
女
第二部分：躯体功能评定（SPPB）
一、平衡能力测试
*
2.
并脚站立
坚持10秒
未坚持10秒
*
3.
半前后脚站立
坚持10秒
未坚持10秒
*
4.
前后脚站立
坚持10秒
坚持3-9.99秒
坚持<3秒
步行4米时间测试
*
5.
步行4米所用时间
<4.82秒
4.82秒-6.20秒
6.21秒-8.70秒
>8.7秒
未完成
椅子站起测试
*
6.
测试前能否不用双手完成站起
能完成
不能完成
*
7.
重复五次椅子站起所用时间
<11.19秒
11.20秒-13.69秒
13.70秒-16.69秒
>16.7秒
超过60秒或不能完成
第三部分：睡眠质量指数（PSQI）
*
8.
近1个月，晚上上床睡觉通常是几点钟
*
9.
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟
*
10.
近1个月，通常早上几点起床
*
11.
近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时（不等于卧床时间）
*
12.
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
*
13.
其他影响睡眠的事情说明
*
14.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
15.
近1个月，您用药物催眠的情况
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
16.
近1个月，您常感到困倦吗
无
<1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
17.
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
第四部分：认知情绪调节问卷（CERQ-C）
每个人遇到令自己感觉不愉快的事件时，反应都各不相同，请您认真阅读下面问卷中的每一句话，在每个问题后面选择符合您遇到不愉快事件时最通常的想法的选项。
*
18.
自我责备
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
经历不好的事时，我时常感到自己应该会被责备
经历不好的事时，我时常感到自己应该会被责备
我觉得自己是一个会对发生过的事负责的人
我觉得自己是一个会对发生过的事负责的人
经历不好的事时，我觉得是我造成的
经历不好的事时，我觉得是我造成的
经历不好的事时，我想事情基本原因在我
经历不好的事时，我想事情基本原因在我
*
19.
接受
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我想我必须接受已经发生的事情
我想我必须接受已经发生的事情
经历不好的事时，我想我必须接受这种状况
经历不好的事时，我想我必须接受这种状况
经历不好的事时，我想我怎么都不能改变它
经历不好的事时，我想我怎么都不能改变它
经历不好的事时，我想我必须学会去接受它
经历不好的事时，我想我必须学会去接受它
*
20.
沉思
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我常回想自己经历消极事件时的感觉
我常回想自己经历消极事件时的感觉
我沉浸在对经历消极事件的感觉和想法中
我沉浸在对经历消极事件的感觉和想法中
我想弄明白为什么对消极事件有这种感觉
我想弄明白为什么对消极事件有这种感觉
我仔细思考由于某种不愉快的事件所产生的感觉
我仔细思考由于某种不愉快的事件所产生的感觉
*
21.
积极重新关注
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我去想比这些坏事更好的事情
我去想比这些坏事更好的事情
我去想那些与现在的坏事无关的好事情
我去想那些与现在的坏事无关的好事情
我去想某些好事而不是所发生的不好的事
我去想某些好事而不是所发生的不好的事
我去想愉快的经历
我去想愉快的经历
*
22.
重新关注计划
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
经历不好的事情时，我想我怎样才能做到最好
经历不好的事情时，我想我怎样才能做到最好
经历负面事件时，我在想我能如何最好的去应对
经历负面事件时，我在想我能如何最好的去应对
经历负面事件时，我在想如何去改变这种情况
经历负面事件时，我在想如何去改变这种情况
经历负面事件时，我在想一个我怎样能做到最好的计划
经历负面事件时，我在想一个我怎样能做到最好的计划
*
23.
积极重新评价
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
经历负面事件时，我在想我能从这些情形中学到一些东西
经历负面事件时，我在想我能从这些情形中学到一些东西
我想我所经历的负面事件能够让我成为更强的人
我想我所经历的负面事件能够让我成为更强的人
我想经历负面事件对我也有积极的一面
我想经历负面事件对我也有积极的一面
我寻找所经历的负面事件中的积极方面
我寻找所经历的负面事件中的积极方面
*
24.
理性分析
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我想所有的事会变得更坏
我想所有的事会变得更坏
当我经历不好的事时，我想别人有更坏的经历
当我经历不好的事时，我想别人有更坏的经历
我想和其他事情相比，我所经历的还不是太坏
我想和其他事情相比，我所经历的还不是太坏
我告诉自己生命中有更坏的事情
我告诉自己生命中有更坏的事情
*
25.
灾难化
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕
我不断地想我经历的事情是多么的可怕
我不断地想我经历的事情是多么的可怕
我常想我所经历的是发生在一个人身上最坏的事
我常想我所经历的是发生在一个人身上最坏的事
我不断地想我所经历的负性事件是多么的可怕啊
我不断地想我所经历的负性事件是多么的可怕啊
*
26.
责备他人
从不
几乎不
有时
几乎总是
总是
我经历不好的事时，我感到别人应该为此被责备
我经历不好的事时，我感到别人应该为此被责备
当我经历不好的事时，我感到别人应为此负责任
当我经历不好的事时，我感到别人应为此负责任
当我经历不好的事时，我想这些都是别人造成的
当我经历不好的事时，我想这些都是别人造成的
经历各种负面事件时，我认为事情发生的根本原因在于别人
经历各种负面事件时，我认为事情发生的根本原因在于别人
第五部分：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）
*
27.
抑郁情绪
无症状
只有在问到时才叙述
在谈话中自发地表达
不用语言也可以从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
病人的言语和非言语表达(表情、动作)几乎完全表现为这种情绪
*
28.
有罪感
无症状
责备自己，感到自己已连累他人
认为自己犯了罪，或反复思考以往的过失或错误
认为目前的疾病是对自己错误的惩罚，或有罪恶妄想
罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
*
29.
自杀
无症状
觉得活着没有意义
希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
消极观念(自杀念头)
有严重自杀行为
*
30.
入睡困难
无症状
主诉有入睡困难，即上床后半小时仍不能入睡
主诉每晚均有入睡困难
*
31.
睡眠不深
无症状
睡眠浅多恶梦
半夜(晚12点以前)曾醒来(不包括上厕所)
*
32.
早醒
无症状
有早醒，比平时早醒1小时，但能重新入睡
早醒后无法重新入睡
*
33.
工作和兴趣
无症状
提问时才叙述
自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣如感到无精打采、犹豫不决、不能坚持或需强迫才能工作或活动
活动时间减少或效率降低，住院患者每天参加病室劳动或娱乐不满3小时
因目前的疾病而停止工作，住院者不参加任何活动或者没有他人帮助便不能完成病室日常事务
*
34.
迟滞
无症状
精神检查中发现轻度迟滞
精神检查中发现明显迟缓
精神检查进行困难
完全不能回答问题(木僵)
*
35.
激越
无症状
检查时表现得有些心神不定
明显的心神不定或小动作多
不能静坐，检查中曾起立
搓手、咬手指、扯头发、咬嘴唇
*
36.
精神性焦虑
无症状
只有在问到时才叙述
自发地表达
表情、姿势、声音或欲哭中流露出明显焦虑
明显惊恐
*
37.
躯体性焦虑
无症状
轻度
中度，有肯定的上述症状
重度，上述症状严重，影响生活，需加护理
严重影响生活和活动
*
38.
胃肠道症状
无症状
食欲减退，但不需要他人鼓励便自行进食
进食需他人催促或请求和需要应用泻药或助消化药
*
39.
全身症状
无症状
四肢背部或颈部沉重感、背痛头痛肌肉疼痛，全身乏力或疲倦
症状明显
*
40.
性症状
无症状
轻度
重度
不能肯定，或该项对被评者不适合
*
41.
疑病
无症状
对身体过分关注
反复考虑健康问题
有疑病妄想
伴幻觉的疑病妄想
*
42.
体重减轻（根据病史评定）
无症状
患者叙述可能有体重减轻
肯定体重减轻
无
*
43.
体重减轻（医师测定体重）
体重记录表明1星期内减轻不到0.5公斤
体重记录表明1星期内减轻0.5公斤以上
体重记录表明1星期内减轻1公斤以上
无
*
44.
自知力
知道自己有病，表现为抑郁
知道自己有病，但归咎于伙食太差、环境问题、工作过忙、病毒、感染、需要休息等
完全否认有病
*
45.
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