胆石症患者术后睡眠质量现状及影响因素的调查

尊敬的先生/女士：您好！本调查仅以调查胆石症患者术后睡眠质量的现状、影响因素；根据资料的需要及问卷分析，为胆石症术后睡眠质量系统管理提供进一步的依据。本研究具体细节如下：需要您填写基本资料问卷（社会人口学资料及临床资料）、匹兹堡睡眠质量指数量表。您的参与完全遵循自愿原则，所有资料均绝对保密，仅供本研究使用，请您放心填写。您的配合将成为本课题的重要资源，衷心感谢您的合作！
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1.
年龄：
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2.
性别：
*
3.
术后天数:
*
4.
既往史：
请填写既往一些基础疾病史
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5.
结石部位：
*
6.
饮食习惯：
*
7.
手术史：
*
8.
并发症情况（有或无，若有请说明）
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9.
手术方式
开腹
腹腔镜
经皮肝穿刺胆道引流术
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10.
黄疸情况
无
较轻
中度
严重
*
11.
疼痛情况
无
较轻
中度
严重
*
12.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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13.
您的家庭人均月收入：
＜3000
3000-5000
5001-8000
≥8000
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14.
您的文化程度：
小学及以下
初中
高中
大学及以上
*
15.
您的职业：
农民
职员
工人
退休
其他 请说明：
*
16.
您的医疗付费形式：
医保
自费
*
17.
您的居住状态：
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶、子女同住
与父母同住
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18.
您有焦虑不安、担忧等负面情绪吗
有
无
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19.
您入睡时是否受到环境因素的影响 

受到噪音的影响
受到灯光的影响
受到噪音和灯光的影响
其他 请说明：
20.
近1个月，您晚上通常上床睡觉的时间是 点钟。*
21.
近1个月，您每晚从上床到入睡通常需要 分钟。*
22.
近1个月，您每天早上起床的时间通常是 点钟。*
23.
近1个月，您每晚实际睡眠的时间有 小时（注：不等于卧床时间）。*
*
24.
近1个月，因为晚上入睡困难（30分钟内不能入睡）而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
25.
近1个月，因为夜间易醒或早醒而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
26.
近1个月，因为晚上起床去厕所而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
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27.
近1个月，因为晚上睡觉出现呼吸不通畅而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
28.
近1个月，因为晚上睡觉出现大声咳嗽或鼾声高而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
29.
近1个月，因为晚上睡觉感觉寒冷而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
30.
近1个月，因为晚上睡觉感觉太热而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
31.
近1个月，因为晚上睡觉做恶梦而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
32.
近1个月，因为晚上睡觉感到疼痛不适而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
33.
近1个月，因为其它事情而影响睡眠
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
如有，请说明：
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34.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
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35.
近1个月，您是否要用催眠药才能入睡
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
36.
近1个月，您是否常常感到困倦
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
*
37.
近1个月，您在做事情上是否感到精力不足
没有
偶尔有
有时有
经常有
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