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肠道准备的情况
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一、 基本信息
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1.
1. 您的性别：
男
女
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2.
2. 您的年龄：
＜30岁
30-45岁
46-60岁
＞60岁
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3.
3. 您是否有以下基础疾病（可多选）：
【多选题】
无
高血压
糖尿病
慢性便秘
肠道炎症/息肉史
肾功能不全
其他
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4.
4. 本次肠镜检查的类型：
普通肠镜
无痛肠镜
肠镜下息肉切除/治疗
二、 肠道准备相关情况
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5.
1. 您本次使用的肠道清洁剂类型：
聚乙二醇电解质散
复方聚乙二醇电解质散（含二甲硅油）
甘露醇
磷酸钠盐口服溶液
其他
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6.
2. 您获取肠道准备指导的途径（可多选）：
【多选题】
医生口头告知
纸质版指导手册
护士电话指导
网络科普文章
亲友推荐
其他
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7.
3. 您是否严格按照指导要求的剂量、饮水量、服用时间完成肠道准备？
完全按要求执行
部分未达标（如饮水量不足/服药时间延后）
未按要求执行
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8.
4. 若未完全按要求执行，原因是（可多选，上题选“完全按要求执行”则跳过此题）：
【多选题】
清洁剂口感差，难以饮用
服药后恶心呕吐，无法继续
工作/生活忙碌，没时间按流程操作
对指导内容理解不清
其他
*
*
9.
5. 肠道准备期间，您是否出现以下不适症状（可多选）：
【多选题】
无不适
腹胀
腹痛
恶心呕吐
头晕乏力
电解质紊乱（如口干、心慌）
其他
*
*
10.
6. 针对上述不适，您采取的措施是：
自行忍耐
咨询医生/护士后调整
停止服药
其他
*
*
11.
1. 肠道准备服药期间，您的运动情况为：
全程卧床休息
偶尔起身散步（累计＜30分钟）
规律散步/慢走（累计30-60分钟）
进行轻度活动（如做家务、慢步爬楼梯，累计＞60分钟）
*
12.
7. 肠道准备完成后，您排便的最终性状：
清水样便（无粪渣）
淡黄色水样便（少量粪渣）
黄色稀便（较多粪渣）
成形软便
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13.
肠镜检查前7天内，您是否服用过以下可能影响肠道蠕动的药物？（可多选）
【多选题】
未服用任何相关药物
阿片类止痛药（吗啡、羟考酮等）
抗胆碱能药物（如颠茄片、阿托品等）
止泻药（蒙脱石散、洛哌丁胺等）
其他影响肠道功能的药物（请注明 ）
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14.
8. 医生评估您本次肠道准备的清洁度等级：
优（肠道无粪渣，视野清晰）
良（少量粪渣，不影响观察）
中（较多粪渣，部分视野受影响）
差（大量粪渣，无法完成检查）
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15.
9. 若肠道准备清洁度不佳，医生告知的原因是（可多选，上题选“优/良”则跳过此题）：
【多选题】
饮食控制不严格
清洁剂服用不规范
肠道蠕动功能差
存在肠道疾病（如息肉、狭窄）
其他
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三、 满意度与改进建议
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16.
1. 您对本次肠道准备的整体满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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17.
2. 您认为目前肠道准备流程中，最需要改进的方面是（可多选）：
【多选题】
优化清洁剂口感
简化服用流程
提供更清晰的指导说明
减少不良反应
其他
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18.
3. 您是否愿意向需要做肠镜检查的亲友推荐您本次使用的肠道清洁剂？
非常愿意
愿意
不确定
不愿意
非常不愿意
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19.
4. 关于肠镜检查前肠道准备，您还有哪些其他建议？
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