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新都区某社区老年人口腔健康自我效能现状调查
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尊敬的参与者：
您好！本问卷是对社区老年人口腔健康自我效能的现状调查。第一部分调查人口学资料由年龄，性别，学历等7个问题组成。第二部分由口腔功能、口腔卫生习惯、口腔就诊习惯共三个维度，请您根据实际情况填写，时间不少于8分钟。本次调查结果仅限于科学研究，严格遵守保密原则，您可以放心填写！
*
1.
您的年龄
60~69岁
70~79岁
≥80岁
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的学历
小学及以下
初中
高中
大专
本科及以上
*
4.
您的月收入
0~999元
1000~2000元
3000元及以上
*
5.
您的婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
*
6.
您的居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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7.
您是否有确诊的慢性病（可多选）
【多选题】
没有
脑中风
高血压
糖尿病
心脏病
慢性阻塞性肺部疾病
其他
二、老年人口腔健康相关自我效能量表
填表说明：1.自我效能的定义为：患者为改善指标和维护健康时采用相应保健行为的能力2.“完全没有信心”到“非常有信心”依次计1～4分，请您根据自己的真实情况，在相应空格里打“✓”。请您仔细阅读，有任何不清楚的请咨询相关人员。
*
8.
我可以检查自己口腔的清洁度
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
9.
我可以观察自己舌头的清洁度
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
10.
我采取正确的刷牙方式来刷牙（如巴式刷牙法）
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
11.
我能用牙刷很好的刷牙
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
12.
我在每餐后会漱口
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
13.
我会听取并遵循必要的口腔健康的建议
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
14.
即使很忙，我也会坚持口腔护理
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
15.
我能够保持自己口腔卫生
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
16.
即使口干我也可以轻松地讲话
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
17.
即使没有饮品或者汤我也可以轻松地吞咽
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
18.
我能咀嚼任何食物
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
19.
我可以享受进食的乐趣
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
20.
我能和别人正常交谈而不担心口腔问题（口腔异味、牙齿美观、牙齿缺失等问题）
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
21.
我可以流利地交谈
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
22.
我可以在自己口腔或者牙齿感觉不舒服之后很快地恢复
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
23.
即使有口腔问题，也没有影响我的日常生活
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
24.
我对自己的口腔很有信心
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
25.
即使在治疗结束之后，为了防止复发我也会定期去诊所复诊
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
26.
我会定期去做口腔健康检查
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
*
27.
即使忙碌时我也会定期去做口腔检查
完全没有信心
非常有信心
1
2
3
4
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