第4次随访（T4)

您好！感谢您参与本次随访调查。本问卷旨在收集司替戊醇添加治疗儿童难治性癫痫患者的相关临床数据，以便评估其疗效和安全性。请您根据患者的实际情况如实填写以下信息。
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1.
姓名
*
2.
随访时间
*
3.
性别
男
女
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4.
年龄
请填写周岁
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5.
分中心
*
6.
司替戊醇使用时间
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7.
发作类型【多选题】
局灶性发作
肌阵挛
不典型失神发作
强直阵挛发作
强直发作
其它发作类型
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8.
发作频率
*
9.
是否有癫痫持续状态（SE）
有
无
*
10.
SE发作频率
若有，请填写具体频率，例如：每月X次
*
11.
是否有跌倒发作
有
无
*
12.
跌倒发作频率
若有，请填写具体频率，例如：每月X次
*
13.
不良反应【多选题】
无
头晕
嗜睡
恶心呕吐
食欲减退
肝功能损害
皮疹
其他
*
14.
血常规
请填写检查结果是否正常，或异常项目及数值
*
15.
生化
请填写检查结果是否正常，或异常项目及数值
*
16.
纤维蛋白原   g/l
*
17.
司替戊醇目前剂量（mg/kg）
18.
LEV：剂量mg/kg/day，血药浓度μg/ml
19.
VPA：剂量mg/kg/day，血药浓度μg/ml
20.
OXC：剂量mg/kg/day，血药浓度μg/ml
21.
LTG：剂量mg/kg/d，血药浓度μg/ml
22.
CBZ：剂量mg/kg/d，血药浓度μg/ml
23.
其他抗癫痫药物及剂量
*
24.
其他需要说明的情况
请填写上述未涵盖但可能与本研究相关的患者信息
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