儿童口腔科全身麻醉/深度镇静下儿童牙病综合治疗预约登记

孩子的姓名：



性别：

男

女

请选择民族

出生年月：



联系电话1：



联系电话2：



有无其他系统疾病：

若“有”，请具体描述。

无

有

常居地:

哪个院区

华西院区

锦江门诊

东区门诊

西区门诊

医生姓名

体检项目：

①小便常规 ②凝血功能 ③肝肾功 ④电解质 ⑤乙肝、丙肝、梅毒、艾滋 ⑥心电图 ⑦胸片
在孩子完全健康的状态下，空腹到离家就近二甲及以上医院做体检。

🔺1、请在8:00-11:30am；13:00-16:30pm将纸质报告单送至华西口腔医院本部的儿童口腔科分诊台并登记

🔺2、邮寄地址：成都市武侯区人民南路3段14号华西口腔医院1楼D区儿童口腔科

收件人：全麻资料

（请告知快递公司需把体检报告单交至儿童口腔科分诊台的医务人员，有遗失风险，请慎重选择⚠️）

科室电话：028-85503644

请仔细阅读，并截图保存体检项目！

已知情，并截图保存。

注意事项
🔺1、如选择邮寄交体检报告，请告知快递公司需在上班期间送至儿童口腔科分诊台交给医护人员并做登记，勿私自放在分诊台处；
🔺2、以收到报告单日期为准，一个月内电话联系并安排手术评估（如遇各类国家法定节假日会延后）；请自行安排体检时间，并在三个月内将体检报告单交至我科分诊台；
🔺3、请另附纸张写上至少两个联系电话，勿在检查单正面和背面写电话；
🔺4、胸片的胶片自行保存，只需交回纸质报告单，如交回胶片不予保存；
🔺5、如体检报告结果超过3个月时间还需要做手术，则需重新体检；
🔺6、所有体检结果均正常，且由麻醉医生评估合格后，才可安排手术。

请仔细阅读，并截图保存注意事项！

已知情，并截图保存。